自体脐带产时免缝修复新生儿腹裂1例报道并文献分析

卢晓燕 ，陈快 ，陈蔺

(1.江西省妇幼保健院，南昌 330006；2.江西省儿童医院，南昌 330006)

新生儿腹裂是胚胎发育过程中，在体腔外发育的中肠因某种因素未能完成移行，回纳入腹腔，而导致腹腔未能关闭，中肠在腹腔外继续生长发育的病症。新生儿腹裂是新生儿期消化道畸形的一种，临床以外科修复为主。本文报道利用自体脐带免缝合修复新生儿腹部裂伤1例。

1 病例资料

患儿，女性，胎龄36+3周，孕24周时宫内B超诊断腹裂，于2018年8月22日因 “胎儿宫内窘迫”急诊行剖腹产娩出，羊水II°，出生体重2.6kg，有活力，生后阿氏评分9分。查体：皮肤红润，哭声响，呼吸平稳，前囟平软，心肺（-），右侧腹部平脐处可见大小约3cm×0.8cm缺如，小肠，结肠及胃外露，无包膜覆盖(见图1)。诊断：新生儿腹裂，早产儿。治疗：患儿娩出后留较长脐带，插胃管排气排胃液，胃肠减压，将外露肠管手工挤压清除胎粪，肠管全复位纳入腹腔，向远端剖开脐带，保留脐部血管，将脐带反盖住裂孔，超裂孔远端断脐，结扎脐带，腹部加压包扎，不缝合。继予内科保守治疗（禁食3d后开始喂养，后正常加奶，在奶量增长至15ml/次时，出现了喂养不耐受，后经内科保守治疗，于生后26d正常出院。(见图2)

2 讨论

先天性腹裂是新生儿外科常见的畸形之一，在小儿外科中治疗总体成活率高，若合伴肠扭转，穿孔或闭锁等畸形则成活率＜70%，腹裂80%在都发生在右侧，在临床表现多为在出生时即可见的部分肠管由裂口处突出在腹壁外，肠袢互相相连，肠管多为暗紫色，肠管增厚并水肿，伴有胎粪色纤维假膜或胶冻样物质披盖，浆膜下可有血肿，有时可伴有肠坏死或腹膜炎，在治疗上外科手术治疗是常见的治疗方法。

近年来，83.0%的畸形的胎儿可在宫内可通过B超检查来确诊[1]。有文献报道，腹裂畸形在产前通过B超确诊率高达41.5%，其发病率为5/万，其中27.4%为多发畸形[2]。发病原因未明，有人认为[3]腹裂是由于胚胎发育中脐静脉循环障碍引起，在胚胎发育的早期，腹部侧发育不全，腹中线旁出现缺损，裂口纵向约2-3cm长，而脐孔及脐带正常，包括胃，小肠，结肠在内的原肠由裂口处脱出体外，无羊膜囊及腹膜包被，暴露在腹腔外的羊水中，肠管常较肥大而短缩，可伴有中肠旋转不良，小肠结肠共同系膜等畸形，除胃肠外无其他脏器脱出，很少伴有其他系统畸形，也有人认为腹裂或与叶酸缺乏，药物损害，胚胎期缺氧等因素有关。

新生儿腹裂根据病变是否合并畸及严重度分为单纯及复杂二组，采用两种不同外科干预方式：Ⅰ期修补术和Silo袋置袋后Ⅱ期修补术。这两种模式中均有产房外科早期干预[4]。有麻醉或非麻醉二种方式，Bianchi[5]提出了非全麻镇静下施行腹裂手术，而后Kimbl[6]等提出了用镇静剂下开展了非缝合法I期修复腹裂手术，在我国，郑珊等最早报道I期无缝合肠管回纳法治疗先天性腹裂，避免了机械通气插管麻醉的危害，提早了经口营养，减少治疗费[7]。麻醉下施行手术术中松弛的腹壁有利于肠管的回纳，能良好的缝合腹壁各层组织[8]，同时可预防遗漏先天性胃肠道畸形仍有一定优势。目前，插管麻醉条件日益成熟，几无并发症发生。

新生儿腹裂（腹壁缺裂口＜3cm）采用I期缝的条件手术，如果不能达到I期，可采用Silo袋，Silo袋是治疗新生儿腹裂的重大技术进步。1967年Schuster提出了传统Silo技术：是应用各种材料制成的储袋临时容纳疝出于体外的脏器，再将储袋与腹壁裂口缝合固定，以临时扩大腹腔，在腹腔增大、脏器逐渐回纳后再行Ⅱ期关闭腹壁裂口[9]。1995年Fisher提出了免缝Silo袋 (Silastic springloaded，SILO)用于治疗无法Ⅰ期关闭的新生儿腹裂[10]。2005年我国首先报道了2例采用非麻醉下床边应用免缝Silo袋处理新生儿腹裂[11]。影响腹裂预后的因素很多，出生时肠管情况及早期干预与临床转归有关，围产期手术是极重要的，与产科广泛配合使新生儿出生后还可于产房内采用I期或免缝Silo袋置袋后再施行n期手术外科早期干预。通过使用Silo袋可明显缩短患儿的拔管时间、肠内营养时间、住院时间[12]。同时自制免缝Silo袋也适用于腹裂患儿的转运[13]。

目前虽有在产时进行手术的报道，但多采用Silo袋分期修补，也有部分单位将肠内容物清除后，采用一期回纳肠管，非缝合关闭腹壁的方法也取得了较好疗效。但并未指出使用何种材料进行非缝合关闭腹壁，目前仍未见使用自体组织脐带进行覆盖免缝合的报道，出生时脐带新鲜且血运丰富，且为自体组织，无排异性，与患儿在宫内系一体，均为无菌组织，或亦与出生时患儿细菌体系完全相同，外露组织回纳后，仅仅用脐带覆盖，并未强行将关闭腹壁，使其保持一定弹性，解决了因腹压过高导致腹腔内脏器缺血性损伤的难题，同时可有效将腹腔内外隔开，同时借助脐带的自然干燥，腹部组织的肌肉收缩及周围纤维组织及表皮的生长，可将裂口修复，修复后干燥的脐带自然脱落，免去了后期的包扎清创换药工作，本例除单纯腹部裂伤外未合并其他肠道畸形，亦是治疗效果较好原因之一，在产时将肠管全部回纳后，使用自体脐带覆盖裂口达到封闭作用，随后随着脐带干燥，裂口收纳已达到修复作用，脐带干燥后自行脱落，免拆线。后经内科对症治疗，患儿正常出院。新生儿腹裂如能得到正确及时的处理，大多数愈后良好，存活患儿生长发育可正常，无远期并发症。因此，产前诊断、产时正确处理是提高该病生存率的重要保证。本例及在产前诊断已明确诊断、并在产时予以及时处理，使其获得良好预后。