鼠神经生长因子治疗新生儿缺氧缺血性脑病合并心肌损伤的疗效分析*

王薇，孙素真，刘康，陈芳，王丽辉

（河北医科大学附属河北省儿童医院 神经内科一区，河北 石家庄 050031）

新生儿围生期缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）发病率高，因脑组织缺氧缺血导致的低氧血症及代谢障碍极容易损害患儿器官。心肌耗氧量较高，因此心肌损害发生率较高，发生率约为70.0%，影响患儿预后，严重者可致患儿脑性瘫痪，为患儿的家庭及社会造成严重负担[1]。HIE合并心肌损害发病机制复杂，目前临床多以对症治疗为主，效果差强人意。鼠神经生长因子（nerve growth factor,NGF）已在国外学者的多项动物试验中被证实，其能通过新生动物血脑屏障，具有保护中枢神经系统、减轻感觉神经元及交感神经元受损程度，促进神经纤维再生、发育与修复的作用。荟萃分析显示，鼠NGF可用于治疗新生儿HIE，但对于HIE合并心肌损害的是否有效，尚无明确报道。本研究旨在探讨HIE合并心肌损害应用鼠NGF治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年3月—2017年1月河北省儿童医院收治HIE合并心肌损伤的78例新生儿，使用随机数字表法分为对照组与观察组，每组39例。其中，男婴41例，女婴37例；胎龄（39.6±2.2）周；体重指数（BMI）（3.1±0.4）kg；出生后 1 min 阿氏（Apgar）评分（4.2±1.9）分，出生后 5 min Apgar评分（7.1±1.8）分；40例为顺产，38例为剖腹产。纳入标准：①符合新生儿HIE相关诊断标准[2]；②BMI≥2 500 g，胎龄≥37周；③纳入研究前未接受治疗；④监护人签署知情同意书。排除标准：①伴中枢神经系统疾病的新生儿；②合并宫内感染或先天性畸形；③重度颅内出血；④存在鼠NGF应用禁忌。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组给予常规对症治疗[包括低流量导管吸氧、定时测量空腹血糖和餐后血糖、根据电解质水平维持电解质酸碱平衡、控制每日液体出入量、控制惊厥（肌注苯巴比妥，20 mg/kg）及降低颅内压（静脉滴注15%甘露醇，0.5 g/kg）]。观察组在对照组基础之上，给予患儿鼠NGF（北京未名生物医药有限公司，国药准字 S20060052）肌内注射，18 μg/次，1 次 /d，连续 14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效 两组均在治疗14 d后进行疗效评价。若患儿治疗结束后20 d内肌张力逐渐恢复、惊厥减少及呼吸平稳，则为显效；若患儿治疗结束后20 d内有部分临床症状得到恢复，则为有效；若患儿治疗结束后20 d内所有临床症状均无改善、甚至恶化，则为无效。

1.3.2 实验室指标 检测两组治疗前后超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、白细胞介素10（interleukin-10, IL-10）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）及心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I, CTn-I）等实验室指标（试剂均由美国Beckman Coulter公司提供）。

1.3.3 神经心理发育情况 观察新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment, NBNA）评分（包含行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射及一般评估5个维度）。后续随访中使用智力发育指数（mental development index, MDI）与心理运动发育指数（psychomotive development index, PDI）对患儿第3、6个月神经心理发育情况进行评价。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组新生儿性别比、胎龄、BMI、出生后1及5 min Apgar评分、顺产、剖腹产及心电图参数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组治疗总有效率比较

两组治疗总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗总有效率低于观察组。见表2。

表1 两组一般资料比较 （n =39）

2.3 两组治疗前后各实验室指标比较

两组治疗前SOD、VEGF、IL-10、CK-MB及CTn I水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后 SOD、VEGF、IL-10、CK-MB 及 CTn I水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后SOD水平高于对照组（P＜0.05），而 VEGF、IL-10、CK-MB及CTn I水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组治疗总有效率比较 [n =39，例（%）]

2.4 两组治疗前后NBNA比较

两组治疗前NBNA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后NBNA比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点NBNA有差异（F=57.625，P=0.000）；②两组间 NBNA有差异（F=264.610，P=0.000），观察组治疗后第4、7及10天的NBNA均高于对照组；③两组NBNA变化趋势有差异（F=72.124，P=0.000）。见表 4。

表3 两组治疗前后各实验室指标比较 （n =39，±s）

表3 两组治疗前后各实验室指标比较 （n =39，±s）

SOD/（u/ml） VEGF/（ng/L） IL-10/（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 112.43±16.43 144.95±12.99 250.02±17.95 168.92±15.31 29.82±5.44 18.31±4.05观察组 115.32±19.04 187.04±14.84 241.94±18.01 135.43±16.21 28.91±7.01 13.01±4.31 t值 0.718 13.328 1.984 9.380 0.640 5.596 P值 0.445 0.000 0.154 0.000 0.496 0.025组别

CK-MB/（u/L） CTn-I/（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 81.27±5.77 45.63±3.19 67.36±5.15 33.58±3.19观察组 81.58±5.46 36.98±2.99 68.08±5.36 21.01±2.78 t值 0.244 12.355 0.605 18.552 P值 0.809 0.000 0.549 0.000组别

2.5 两组神经心理发育情况比较

两组治疗后第3、6个月，神经心理发育情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组MDI、PDI水平均高于对照组。见表5。

表4 两组治疗前后NBNA比较 （n =39，±s）

表4 两组治疗前后NBNA比较 （n =39，±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05

治疗后第10天对照组 14.43±4.22 21.91±4.01† 31.04±3.91† 34.18±3.12†观察组 15.01±4.65 27.01±5.11† 37.02±3.45† 39.02±3.43†t值 0.577 4.903 7.161 6.519 P值 0.586 0.029 0.008 0.013组别 治疗前 治疗后第4天治疗后第7天

表5 两组神经心理发育情况比较 （n =39，±s）

表5 两组神经心理发育情况比较 （n =39，±s）

3个月 6个月MDI PDI MDI PDI对照组 77.32±7.08 78.01±8.94 81.04±8.75 81.04±8.52观察组 89.94±6.74 90.01±7.73 91.95±9.01 92.49±7.84 t值 8.062 6.341 5.425 6.177 P值 0.002 0.017 0.027 0.019组别

3 讨论

作为新生儿期常见疾病，新生儿HIE严重危害患儿生命健康[3]。因HIE常累及较多器官，其中心肌损伤是最常见的并发症。缺血缺氧初始时，冠状动脉可通过自身扩张而保护因缺氧缺血应激下的心肌细胞，但缺氧时间持续或过长，冠状动脉代偿扩张难以改善心肌缺血现象，心肌缺血可引发系列氧自由基反应反馈性地损害心肌，致使心肌受损更为严重，这也是造成新生儿心源性猝死的主要原因[4]。目前临床治疗多以对症治疗为主，但效果差强人意。近年来也有学者进行低温处理后改善患儿预后的相关报道，但缺乏大样本研究[5]。故探寻治疗对HIE合并心肌损伤行之有效的治疗措施，其有重要临床意义。

鼠NGF是神经系统最不可或缺的生物活性分子，具有维持神经系统正常发育与功能的重要作用[6]。其不仅能够支持神经细胞生长、分化及迁移，对神经细胞间联系及损伤后的神经元修复也有生物学效应[7]。既往学者认为，外源性神经生长因子作为不易透过血脑屏障的生物大分子，难以在HIE中发挥疗效[5]。但近年来越来越多的动物试验证实，HIE时血脑屏障通透性可增加，加上新生动物的血脑屏障发育并不完善，神经生长因子可在HIE中发挥修复受损神经的作用[6]。当HIE发生时，患儿脑组织中葡萄糖大量无氧酵解，使脑细胞酸中毒，继而影响细胞膜上的钠钾泵，导致钠离子钙离子大量内流，造成细胞水肿、神经元死亡；此外，大量氧自由基和兴奋性氨基酸堆积还会造成血管内皮细胞的不可逆性损害[7]。而VEGF以多功能细胞生长因子的角色在机体多种病理状态下发挥生物学效应，其水平升高常见于肿瘤、炎症等病变[8]。IL-10属于抗炎症细胞因子，在中枢神经系统调节中有防御作用，是细胞免疫反应抑制剂[9]。SOD则能够清除氧自由基，将以上3种实验室检查指标作为评价标准，能较客观的评价患儿炎症反应与应激反应情况[10]。结果显示，观察组3项指标均优于对照组，提示鼠NGF能有效提高SOD活性、增强氧自由基清除能力及减轻炎症反应，对脑组织起到保护作用。

鼠NGF可改善心脏神经功能，降低室性心律失常，而鼠NGF能否改善HIE合并心肌损伤尚无相关研究。本课题结果显示，观察组接受鼠NGF治疗后，其总有效率高于对照组，改善心肌损伤相关的CK-MB和CTn-I，提高治疗后第3及6个月的MDI与PDI，提示鼠NGF能通过新生儿血脑屏障，并起到保护心肌的作用，其原因在于以下两点[14-16]：①鼠NGF可抑制内质网应激导致的凋亡，通过激活PI3K/AKT途径降低及活化mTOR通过抑制心肌细胞凋亡，进而保护缺血再灌注损伤大鼠的心功能，减少心肌梗死面积；②鼠NGF可促进交感神经元突触的形成、生长及增加神经纤维与心肌组织间连接的数量，调节交感神经冲动的传递。

综上所述，HIE合并心肌损伤的新生儿应用鼠NGF，能促进其中枢神经系统功能恢复、减少氧化应激损伤与炎症反应及改善心肌功能，降低后遗症发生率。