经典名方“温胆汤”研究进展及相关思考❋

杜 松，赵凯维，刘寨华，于 峥，郑 齐△，林 力

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

中药的临床应用主要是体现在反映中医整体观特色的复方上，这也是中医药提高疗效的关键。而经典名方作为中药复方中的翘楚，经过百年甚至上千年的临床使用，其有效性毋庸置疑，应该成为研究的重点，具有重要的研究价值。目前我国政府亦加强了对经典名方的研发和重视，2018年首批经典名方目录的问世，极大地促进了经典名方的规范应用和研发。

“温胆汤”在临床上广泛应用于治疗以“痰”为主要表现的诸多病证，其临床应用广泛，功效确切。温胆汤首见于《集验方》，现代所应用的“温胆汤”则源于南宋·陈无择的《三因方》，由半夏、茯苓、陈皮、枳实、竹茹、生姜、大枣共7味药组成，其核心病机为“气机郁结、痰浊内扰”，具有理气化痰和中之功效，主治胆郁痰扰证，是一首经典的“祛痰名方”。近年来，由于其广泛的临床应用和确实可靠的临床疗效受到了广泛关注。故本文通过综述经典名方温胆汤近年来研究热点和相关进展，并以此探讨经典名方的研究策略和思路，以期促进其科学研发和应用。

1 温胆汤理论研究

一直以来，不乏温胆汤及其类方的理论及文献研究，其中包括对方名的考证，对制方渊源的探讨[1]，针对其功效与主治的探析[2]，从病机角度对组方的分析等，诸家虽看法各异，但对于该方的发展和创新有一定的理论价值。

1.1 温胆汤源流研究

追溯其源，温胆汤方名及组成较为混乱。据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有13首,出自11部方书[3]。传统认为，本方首载于唐·孙思邈所著的《备急千金要方》(公元 650 年)，但书中并未标明方之出处；目前则普遍认为本方出自成书更早的南北朝·姚僧垣编撰的《集验方》(公元 580 年)，其书早佚，在唐·王焘《外台秘要》(公元 752 年)曾记载：“《集验方》温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法……出第五卷”，明确指出其书中所载之温胆汤引自《集验方》。就温胆汤的方药组成和主治来看，《千金要方》和《外台秘要》的记载相似，说明二书中所载温胆汤应均出于《集验方》。此外，马伯艳等[4]通过查阅文献对《集验方》的作者进行考证，认为《外台秘要》所言《集验方》确实是姚僧垣所撰。《外台秘要》引姚氏《集验方》认为，此方主治“大病后虚烦不得眠”，后南宋·陈无择在《三因极一病证方论》卷九或卷十中对原方予以变革，拓展“胆虚寒”病机为“胆郁痰阻”，主治证亦由“大病后虚烦不得眠”发展为“胆胃不和，痰热内扰”诸证。后世医家大多沿袭此观点，认为“温胆汤”以“治痰”为核心，将其随证加减用于治疗诸多以痰湿为主要表现的病证[5]。

1.2 温胆汤相关理论问题研究

1.2.1 有关温胆汤“所主脏腑”的探讨 《成方便读》 有言：“痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处……内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳。”除解释“温胆”之意外，也指出本方与“胆腑”之间不可分割的关系。现代文献中也不乏这样的探讨，如张帆[6]从对“凡土藏取决于胆”的理论进行分析，阐释温胆汤的组方机理，进而探究二者之间的理法关系，以明确温胆汤的临床应用思路。认为温胆汤之所以可以在临床中如此广泛应用，与其从胆的“藏象”立方和“凡土藏取决于胆”的理论有着十分密切的关系。但从温胆汤的制方思想分析，更多的医家则认为这是一首以脾胃为中心的祛痰方剂，该方对于胆腑的作用是通过升降中焦脾胃气机而作用于胆，且痰饮的源头亦为脾胃升降功能的异常，因此温胆汤证也可称为“胆胃证”[7]。

1.2.2 温胆汤的“寒热之争” 温胆汤“寒热之争”由来已久。经典文献中有一派观点认为“温胆汤”其性属温。其根本原因还在于温胆汤在《千金》中被归于胆虚寒条，虽经后世不断演变也仍有医家持此观点，或从其他角度阐释其“温”的含义。如明·吴崑在《医方考》中说：“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。”《医宗金鉴·删补名医方论》也说：“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非温凉之温也。”虽现代医家普遍认为本方在漫长的痰证相关理论发展过程中逐渐演变成“化痰”名方，但也仍有不同观点。如张春晓、桑希生等则认为“温胆汤”主治“胆寒证”，而并非现代公认的“胆热证”。其从脾胃虚寒湿滞、胆郁、浮火本寒等方面，通过分析“胆寒证”的临床特点，认为温胆汤的组方特点即温阳行气化湿，不助郁生热，清浮火利气和胃而不伤阳，同时对“温胆汤”的组方特点进行了深入分析[8]。

另一种观点则认为，本方因有竹茹等药物而具有清热之功。随着痰证理论的不断发展，一些化痰方剂相继涌现，认为温胆汤有清热之功的观点则逐渐占据主流，本方常被释为清胆之方，用于治疗胆热痰郁之证，其衍生出来的黄连温胆汤就是典型代表。有“清胆”之用又被冠名为“温胆汤”，一定程度上说明温胆汤变迁的复杂性。罗谦甫在论此方时说:“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，恶壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈之余热未尽，必数伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以槁蒸而不宁也，热呕吐苦者，清静之府以郁炙而不谧也，痰气上逆者，木家挟热而上升也，方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也，命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也，若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”罗东逸《古今名医方论》中也说：“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎?和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣。”认为“温”实际是“凉”，真属胆寒者当从温补肝肾而治之。从温胆汤的衍方来看，《医宗金鉴·中风门》中的清热化痰汤用温胆加芩连，《六因条辨》加黄连而名黄连温胆汤，俞根初《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤，即温胆汤去姜、枣加青蒿、青子芩、碧玉散，而为清泄胆火、和胃祛痰之方，治少阳为湿热所遏。现代刘渡舟在论及“温胆汤”时，也认为温胆方实属治疗胆经痰热之剂。认为《千金要方》中自注的“此胆寒故也”，其中的“寒”字当作“痰”解，与《伤寒论》中的“此胸中有寒也”中寒的意思相同。本方之所以叫“温胆”，实因肝胆之气与春天温和之气相类,取其“温和”之意。温胆汤从其药物组成来看，就应该属于化痰之方，并有清热除烦、和胃利胆之功[9]。

总之，温胆汤之“寒热”之争由来已久，其中温胆之“温”的内涵是如何演变的？“温胆汤”经历代之发展至今，是否仍有清热之功？温胆汤是如何从主治“胆虚寒”演变成今天所认为的主治“胆郁痰扰”的，这种演变是否与“痰”的理论发展密切相关？诸如此类核心理论问题，仍有待于进一步的深入系统的理论探讨，也是对温胆汤进行深入研究、开发和应用的基础与根本。

1.2.3 从“调畅气机”论温胆汤之组方 在温胆汤的药物配伍中，其对气机的调畅最值得后世关注和学习，也是本方组方配伍的精髓所在。杨阳等[10]探讨了温胆汤通过“辛”味的行散和“甘”味的补脾疏泄肝气，根据其药物组成和主治病症的广泛性，其恢复胆“温和之性”的功效来自于调畅气机，使气顺则一身之津液顺矣。此外,临床更多医家侧重于从“畅中”角度来阐释温胆汤的作用机理，认为本方疏通三焦，以“畅中”为主，同时兼顾“宣上”“渗下”，畅达全身气机，分消走泄三焦湿热病邪[11]。从对本方组方分析来看，方中诸药旨在理气化痰，对于痰饮得以温化来说，理气是重要的途径和手段，而“温胆汤”之理气，包括半夏之降逆、平逆胃气；陈皮之理气燥湿，枳实之行气破气消痰，茯苓之健脾以补养脾气，诸药合奏促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。由此可见，温胆汤的组方中，有关气机调畅的组方用药确实是值得后世不断效仿的神来之笔。

综上，在温胆汤的理论研究中，历代医家关于温胆汤之“寒温”“病位”的争论从未停止。他们对于温胆汤认识的不同，一方面源于相关理论的不断发展，直接或者间接地影响到医家对于温胆汤方证的认识也在不断变化；另一方面，在这些不断的争鸣中，进一步促进了温胆汤及其类方的发展及其临床应用，极大地拓宽了温胆汤方证的主治范围。但今天我们学习和研究温胆汤方证，更应重点把握“痰”作为关键性的核心因素，并始终贯穿于温胆汤证的整个过程，温胆汤确是一首以“化痰”为核心的经典名方，在当今的临证应用之中，这才是确实需要把握的。

2 温胆汤临床应用研究

至现代临床，有关“温胆汤”寒热之争的争论渐弱，根据其药物组成，绝大部分医家认为本方有清热化痰之功，而温胆汤之“温”主要取其“温和”之意。在这种思想的指导下，近代至现代的名老中医极大地拓宽了本方的使用范围，并对本方进行了加减化裁以治疗各种兼夹证候，形成了诸多类方。目前的临床研究中，温胆汤及其加减方多用于治疗以下疾病。

一是心脑血管疾病。如高血压(痰湿壅盛型)[12]、脑梗死(痰瘀阻络型)[13]、冠心病心绞痛(痰浊或痰热)[14]、心律失常(痰浊或痰火扰心)[15]、眩晕(美尼尔综合征)(痰浊上扰)[16]、高脂血症[17]、头痛(痰浊中阻)[18]等；二是情志病。如失眠(痰热内扰)[19-20]、精神分裂症[21]、抑郁症[22]、神经官能症(心脏神经官能症)[23-24]等；三是脾胃系统疾病[25]。如胃痛、呕吐、恶心、吞酸、慢性胆囊炎等；四是妇科及儿科疾病。如更年期综合征[26]、小儿抽动症[27]、小儿厌食[28]、咳嗽、慢性胃炎、小儿癫痫、小儿夜啼、小儿鼻窦炎等。

由以上可以看出，温胆汤主要应用于心脑血管疾病、精神神经系统疾病以及消化系统疾病等，诸如以上与“痰扰”“胆郁”病机相关的病证，均可选用 “温胆汤”加减治疗。其中，温胆汤着重用来解决两大问题，一是以“气机郁滞”为主的证候，如痰阻于心则心悸、胸闷、胸痛；痰阻于脑则眩晕、头痛甚则中风；痰阻于中焦则纳呆、胃痞、恶心等，间接也会影响到肝胆的气机不利；二是由痰郁而导致的痰热或痰火扰乱心神而引起的一系列精神神经系统症状，如烦躁、失眠、惊悸、多梦等。从近现代名老中医对本方的认识来看，对于本方的应用经验主要可总结为以下几点。

2.1 强调对病机的准确把握

从各位名老中医经验中可以看出，各家均非常强调要准确把握住本方的病机和主证。各家虽认识略有不同，但多认为本方主要用于治疗“痰”“气”(郁) “热”(火)为病机的多种疾病。如杨树千[29]认为，本方药性平和，有清降积热、化痰宁神之妙用, 可通治虚、实、寒、热、表、里等证，临床上可广泛应用于痰热或痰湿所致各证。持此观点的还有刘渡舟、杨树千、步玉如等。

2.2 临床掌握其加减变化规律至关重要

成方在具体运用中，就要根据病情的轻重缓急、体质的强弱、年龄的差异、生活习惯、季节气候等不同予以灵活化裁，随证加减，才能切合病情达到治疗效果。各家均非常强调温胆汤在具体应用时的临证化裁。如刘渡舟认为本方虽为治疗胆经痰热的方剂，其临证的加减变化非常重要，所用病例中，痰盛、火盛、气郁、动风者其中变化颇杂，不能局限于一方一证。此外，刘渡舟对温胆汤进行了化裁，提出柴芩温胆汤、黄连温胆汤、归芍温胆汤、龙牡温胆汤、桃红温胆汤、丹栀温胆汤、郁蒲温胆汤、苍柏温胆汤、黛蛤温胆汤、羚钩温胆汤、蚕蝎温胆汤、硝黄温胆汤等12种化裁。并强调要熟记各种证治规律及特点，审查病机，加减变化不拘一格，极大地丰富了温胆汤的临证应用[30]。再如邓铁涛在冠心病的防治中，自拟常用温胆汤加参(竹茹9 g，枳壳4.5 g，橘红4 g，法半夏9 g，云苓12 g，党参15 g，甘草4.5 g) 治疗，这也是后来邓氏温胆汤的基本用药[31]。邓氏温胆汤在药物组成上，枳实改为枳壳，陈皮改为橘红，法夏多用胆星或两者同用，临证时加用党参或太子参或人参等[32]。这也正是邓铁涛临床对于温胆汤的化裁应用，间接促进了对于“痰瘀相关”学说的提出和发展，可见理论发展的内在动力是大量的临床实践。

2.3 强调方中药物配伍之精妙

吴崑《医方考》中论温胆汤说：“竹茹之清，所以去热；半夏之辛，所以散逆；枳实所以破实；陈皮所以消滞；生姜所以平呕；甘草所以缓逆”，大致勾勒了本方中诸药的具体作用。步玉如在论及本方时，则引《名医方论》中所说：“方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平。”并进一步评论说：“诸药配合，化痰燥湿而不助热，清凉泄热而不恋湿，行散中兼顾正气，沉降中佐有升浮，为清化痰热之良方。”同时他还特别强调生姜的作用，认为近代应用中生姜往往被忽略，实则有“寓升于降”之意，意在升散郁火，当引起临床应用时的注意[33]。

2.4 促进温胆类方的形成发展与应用

据研究者统计，温胆汤应用至今已在原方基础上发展变化衍生出诸多类方,古代医籍中有记载的大概统计有23方[34]。其中如早期比较经典的二陈汤、涤痰汤、导痰汤，也有明清时期形成的涤痰汤、黄连温胆汤、蒿芩清胆汤等[35]。随着对于温胆方证认识的不断深入和发展，现代名老中医更是对其进行了深入的化裁应用。如刘渡舟提出了柴芩温胆汤、黄连温胆汤、归芍温胆汤、龙牡温胆汤、桃红温胆汤、丹栀温胆汤、郁蒲温胆汤、苍柏温胆汤、黛蛤温胆汤、羚钩温胆汤、蚕蝎温胆汤、硝黄温胆汤等12种化裁[30]。王有鹏也自拟加味温胆汤、菖蒲温胆汤、滑竹温胆汤，分别用于治疗小儿肠系膜淋巴结炎、小儿多发性抽动症及婴幼儿湿疹等[36]。

综上，有关于温胆汤的这些临床报道及名家经验起到了拓展视野的积极作用,并增强了此方的研究价值，也提示我们在把握住疾病核心病机的情况下，一方一证可以解决多种现代医学棘手的难题。那么温胆汤可以治疗多种以“痰”为核心的病证作用机制是什么？是否可以将该方的应用进行有效的归纳和提炼？如能结合现代诸学科知识,使温胆汤及其类方的作用机制更加清晰,则可以探讨温胆汤成药研制的可能性，进一步扩充类方的使用范围,甚至有可能探索出新的针对诸多疑难病证的温胆汤类方，并指导临床应用。同时，痰饮致病广泛复杂，所致疾病变化多端，并涉及多个脏腑，也是此探索的启示之一。

3 实验研究

目前实验研究多集中在以现代医学语言来揭示本方的作用机制和生物学基础、明确其作用靶点等方面。如温胆汤对高脂血症大鼠脂质代谢的影响[37]，温胆汤对大鼠神经肽类递质的影响[38]，温胆汤对抑郁模型大鼠行为学和血浆生长抑素含量的影响[39]等；或进行相关的药理研究，如对维生素B1缺乏所致学习记忆障碍的改善作用[40]，对乙酰胆碱系神经细胞的作用[41]，对中枢系统胆碱能伸进神经系统的激活效果、改善记忆保存能力[42]等，这些研究具有一定的参考价值和代表性。但疑难杂病多涉及全身各处，而机体同一部位涉及的单一或某几个相关的生物学指标能否全面反映温胆汤的体内作用机制？且现代药理学的思路与方法，忽视了中医药理论的整体观和辨证观，难以体现辨证论治、病证结合和方证相应的中医临床用药特点，由此得到的物质基础只是基于某些药理指标的药效成分，并不能真正反映方剂的全部功效。

针对这一现状，本研究团队认为当前的中药复方实验研究虽然取得了一定的进展，但仍存在以下问题。

一是中医强调辨证治疗，要求从整体观和动态发展的角度考虑问题。但现代研究技术和手段过度关注微观，缺乏足够的多学科交叉融合分析，容易落进还原分析思维的泥潭，以致无功而返[43]。

二是中药复方由多味不同功效的中药组成，每味中药扮演着君臣佐使的角色， 而每个中药又是由多种具有不同的药理成分组成。所以中药复方成分非常复杂， 同时作用在多系统的不同靶点，并且成分之间存在相互作用，所以给研究带来极大的难度。

三是中药复方功效的化学成分及相关药理研究与中药复方的临床研究大多脱节，研究脱离了中医方剂的配伍理论和临床应用，没有做到多学科的交叉融合，因此研究没有达到预期的理想效果。

四是没有考虑到中药复方作用机制研究的多重效应。大多数研究过度关注中药复方的有效成分，缺少从体内生物学基础的角度出发来阐述其作用机制，同时通过复方研究，结合临床实践，充分考虑到中医的辨证论治特点，更可以间接反映相关病理机制的内在关系，为中医的辨证治疗给予科学解释。

综上分析，中医证候的模糊性和方剂作用的复杂性，致使中药复方的作用机制研究成为中医药现代化进程的瓶颈之一。为突破这些瓶颈我们认为，经典名方研究应从中医理论与临床出发，在阐释理论内涵的同时揭示其作用机理，夯实科学基础，促进科学应用，提高临床疗效。应在理论研究的基础上，从传统方剂的功效出发，与中医理论与临床结合，通过对“证”的解读以确定治法，通过治法确定药味组成，从生物学基础的角度开展其具体功效的作用机制研究，同时也可以选择经典名方发展应用过程中所衍生的类方，进行组方配伍之间的比较研究，可以更加明确这一具体功效的作用机制和途径，也能更加启发临床，用现代科学技术手段进一步探讨其相关机制。这不仅强调了中医药理论的指导，突出了中医临床对经典名方研究的导向作用，还有助于进一步指导临床应用，而且有助于阐释中药复方功效的科学内涵，阐释温胆汤治疗诸多疑难杂症背后的中医机理，更有助于探讨“证”的生物学基础，明确其作用机制，寻找其物质基础，对于经典名方的国际化、现代化具有重大意义。