肾结石手术前后证候要素演变与复发的关系研究❋

张军会，徐艳琴，尹德胤

(1.南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061； 2. 南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473015； 3. 南阳市中医院，河南 南阳 473024)

肾结石是泌尿系统常见病，国外的流行病学调查显示发病率高达5%～15%，且有50%患者复发[1]。最近的调查显示，我国成人尿石症患病率为6.50%，男性多于女性，农村发病率高于城市，南方高于北方[2]。结石形成的危险因素多且复杂，但随着社会发展而变化，目前仍未明了，可能是多种因素综合作用的结果。肾结石以腰酸胀痛或活动时的隐痛、钝痛为主要表现，给患者带来巨大痛苦，手术如经皮肾镜取石技术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)及URL体外冲击波碎石术(ESWL)是临床最主要的治疗方式，但术后较高的复发率仍然困扰临床[3]。现代医学在预防肾结石产生和复发方面主要从解决外部因素(外因)入手，忽视了机体内在因素(内因)在肾结石产生和复发方面的决定作用。中医采用“祛邪不伤正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则治疗肾结石，在促进排石、控制感染、改善症状、保护肾功能、预防复发方面均起到积极作用，得到临床的广泛认可[4]。中医重视机体内在因素在肾结石产生和复发方面的决定作用，在实验研究和临床都证实中医药的确切效果，但仍然缺乏预防肾结石产生和复发较为系统的中医理论研究。本研究笔者调查了肾结石术前、术后的证候要素，并对患者的复发情况进行了随访，分析了证候要素与复发的关系，将为中医药预防肾结石产生和复发提供一定的理论支撑。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源于2013年3月至2014年12月南阳医学高等专科学校第一、第二和第三附属医院共计262例符合要求的患者，其中男143例，女119例；年龄：<30岁51例，30～60岁168例，>60岁43例，平均年龄(42.85±10.63)岁；其中肾盏87例，肾盂69例，肾盂与输尿管连接部106例；手术方式中PCNL54例，URL68例，ESWL96例，其他44例；结石成分为草酸钙85例，尿酸钙51例，磷酸盐63例，磷酸磷灰石47例，其他16例；体质指数(BMI)<18.5(kg/m2)37例，18.5～24.5(kg/m2)127例，>24.5(kg/m2)98例。

1.2 诊断标准[4]

可有疼痛、血尿、肾区叩击痛及压痛等临床表现，经泌尿系X线平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、逆行尿路造影、B超检查等检查进行确诊。

1.3 纳入标准

均经辅助检查确诊为肾结石，并明确部位在肾盏、肾盂或肾盂与输尿管连接部者；患者采用PCNL、URL、ESWL等手术方式治疗；年龄18～70岁，男女不限；术前术后均有完整的中医病史资料；术后经KUB、IVU或B超等检查结石阴性；患者同意随访，能沟通交流，并能提供详细的地址、电话等信息资料。

1.4 排除标准

合并全身其他慢性疾病者；精神系统疾病、智力障碍不能正确回答问题或拒绝随访者。

2 方法

2.1 中医证候诊断标准

参照《尿石症中西医结合诊疗规范(试行)》[4]《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[5]和《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]制定。标实包括湿热下注、气滞和血瘀3个证型，本虚包括肾气虚、肾阴虚和脾气虚3个证型。

2.2 调查表格设计与填写

证素调查表根据以上3个实证和3个虚证的主要症状、伴随症状、舌脉等信息进行归类，除去相同症状，根据中医术语规范[6]制定具体条目，包括人口学资料、症状、体征、舌、脉等条目。于术前和术后1个月填写“证素调查表”。复发调查表格除证素和人口学资料采集外，还包括复发时间、复发症状、体征、B超等检查结果。术后进行24个月的随访，若复发则终止随访，并填写“复发调查表格”。

2.3 质量控制

调查员为中级中医职称医师，经培训并熟练掌握调查方案、信息采集标准、填表说明等。预先进行25例的小样本证候调查，根据专家论证结果，修订调查表格，增强临床的可操作性、规范性和准确性。

2.4 证候要素判定

证候判定由2名中医副主任医师或副教授以上职称者分别进行单独判定。若2者不一致，再增加1名中医副主任医师或副教授进行判定，对3个人判定结果进行商定以确定证素。

2.5 复发定义

术后随访经KUB或IVU或B超等证实肾结石，视为复发。

2.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据管理与统计分析，证素或证素组合采用构成比进行描述，复发的原因采用多因素 Logistic 回归分析。

3 结果

3.1 262例肾结石患者术前证素分布情况

表1～3显示，262例患者中单一证素者127例占48.47%，2种证素者86例占32.82%，3种证素者49例占18.70%。单一证素中以肾气虚、湿热下注和血瘀最为常见，分别占32.28%、25.98%和15.60%。2种证素出现比例较均衡，占三位比例分别是肾气虚+湿热下注(18.60%)、肾气虚+血瘀(16.28%)和湿热下注+气滞(15.12%)。3种证素组合中以湿热下注+气滞+血瘀、肾气虚+气滞+血瘀和肾气虚+湿热下注+血瘀最为常见，分别占26.53%、20.41%和16.33%。

262例肾结石患者中纯虚证为86例占32.82%，纯实证110例占41.98%，虚实夹杂66例占25.19%。肾气虚出现122例占45.56%，湿热下注出现106例占40.46%，血瘀出现96例占36.64%，气滞出现59例占22.52%，脾气虚出现38例占14.50%。

表1 127例肾结石患者术前单一证素分布情况

表2 86例肾结石患者术前两种证素组合情况

表3 49例肾结石患者术前3种证素组合情况

3.2 262例肾结石患者术后证素分布情况

表4显示，术后1个月141例为空白证素占53.82%，有81例患者出现单一证素占30.92%，有40例患者出现2种证素组合占15.27%，无3种证素患者。121例出现证素患者中，纯虚证66例占54.54%，纯实证29例占23.97%，虚实夹杂26例占21.49%。其中肾气虚出现64例占52.89%，湿热下注出现24例占19.83%，血瘀出现26例占21.48%。

表4 262例肾结石患者术后证素分布情况

3.3 262例肾结石患者术后复发情况

262例肾结石患者术后随访5～32个月，平均(20.75±6.13)个月；复发59例，复发率22.51%；复发时间为术后4～29个月，平均时间(17.36±8.04)个月。

3.4 证候要素影响肾结石复发的多因素 Logistic 回归分析

表5显示，经多因素的回归分析显示，湿热下注和肾气虚与肾结石复发关系密切，是影响复发的关键因素，其他气滞、血瘀、肾阴虚和脾气虚与肾结石的复发关系不密切。

表5 证候要素影响肾结石复发的多因素 Logistic 回归分析

4 讨论

现代医学对于肾结石的形成机制仍然不清，可能与体内水钾镁、草酸、钙、胰岛素、维生素等物质的代谢异常、尿路梗阻、感染、泌尿道异物以及遗传、环境、饮食和医源性等多种因素有关。调查显示，年龄、肥胖程度、饮酒状况、饮用水源、饮用水煮沸、食豆类制品、食动物内脏及既往有肾炎、泌尿系结石史等多种生活因素对肾结石发病有影响[7]。

中医将肾结石归为石淋、腰痛等范畴，多因先天禀赋不足、肾气素虚，或因久病耗伤肾阳、素食辛热肥甘厚腻、湿热内生，或复感湿热之邪、内传膀胱以及膀胱气化不利、湿热蕴结化石所致[4,8]。《诸病源候论·诸淋病候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。又云：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石”“肾为热所乘，则成淋，肾虚则不能制石，故淋而出石”。《丹溪心法》也提到“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也”。《儒门事亲·沙石淋》云：“……故热在脬中。下焦为之约，结成沙石，如汤瓶煎炼日久，熬成汤碱”。肾与膀胱气化功能障碍，水液代谢失常停留聚集于下焦，湿浊郁而化热，湿与热结煎熬尿液化而为石；湿热与砂石互结，水道不利则气机不畅，气机阻滞日久，血行受阻，阻滞在脉络形成血瘀。饮食不节可伤脾败胃，导致脾虚水湿内停化热；肾虚日久也可及脾，导致脾肾两虚；或医者日久运用清利之法，损伤脾肾之阳，使气虚推动乏力；七情过激化火损伤肾阴，或房劳耗精，阴虚而生内热，煎熬尿液成石[9]。

本研究笔者对于262例肾结石患者证候要素调查显示，患者以单一证素为主占48.47%，而其中又以肾气虚、湿热下注最常见，分别占32.28%、25.98%。262例肾结石患者中纯虚证占32.82%，纯实证占41.98%，虚实夹杂证占25.19%。其中有肾气虚表现者45.56%，有湿热下注者40.46%，有血瘀者36.64%，有气滞者22.52%。可见肾结石乃本虚标实之证，本虚肾阳不足、肾阴不足、脾虚亏虚等，标实为湿热下注、气滞、瘀血等。肾气虚、湿热下注为肾结石最主要的证候要素，二者单独或复合出现，是结石形成的关键病机，临床不可不察。

术后1个月，53.82%患者为空白证素，有30.92%出现单一证素，有15.27%的出现2种证素组合。在出现证素的患者中，纯虚证54.54%，纯实证23.97%，虚实夹杂证21.49%，其中肾气虚出现率52.89%，湿热下注出现率19.83%，血瘀出现率21.48%。可见手术治疗可使肾结石消失，也可使大部分患者的中医证候要素消失，但并不能解决所有患者的证素，且肾气虚表现更为突出，湿热下注和血瘀等标实依然存在。手术没有完全解决导致肾结石之本，仍然存在肾结石复发的病理因素，因此肾结石术后还需要针对证素进行调养，以减少临床的复发。

笔者进一步随访发现，本组在平均时间(17.36±8.04)个月随访期间复发率为22.51%，复发率与唐桂良等[10]研究基本一致，高复发率仍然是临床医患双方需要面临的难题。现代医学认为，肾结石复发与外界环境、饮食习惯、结石未取净、新陈代谢紊乱及术后感染等多种因素有关，因此改变生活习惯和调整饮食结构是预防复发的基础措施，并应积极祛除导致肾结石的其他危险因素[11]。本研究笔者通过证候要素影响肾结石复发的多因素 Logistic 回归分析显示，湿热下注和肾气虚与肾结石复发关系密切，是影响复发的关键证素。因此要积极纠正术后患者的这些病理性证候要素，祛除引起肾结石复发的病理要素，预防复发。

综上，从证候要素分析来看，肾结石为本虚标实之证，湿热下注和肾气虚是最主要的病理证素，也是肾结石形成的关键；手术不能完全根除证素，术后肾气虚更为突出；湿热下注和肾气虚是导致肾结石复发的关键证素，因此肾结石术后还需要针对证素进行调养，减少临床的复发。