孙一奎“补土培中”法在崩漏治疗中的运用❋

刘永尚，洪 靖，陈冰倩，王永培，王 鹏

(1.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405； 2. 海军军医大学，上海 200433； 3. 广州医科大学，广州 511436； 4. 承德医学院，河北 承德 067000； 5. 解放军医学院，北京 100039)

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏。其病因病机较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三方面，多是由此三者导致血海蓄溢失常，冲任二脉不能制约经血，经血非时而下。因此，在治疗上以“急则治其标，缓则治其本”为原则，用“塞流、澄源、复旧”三法。

孙一奎字文垣，号东宿，别号生生子，为汪机再传弟子，新安固本培元学派代表人物之一。在治疗上主张通过培补顾护元气以达到治愈疾病的效果，反对滥用寒凉攻伐、损伤元气的药物[1]。在治疗妇科崩漏时多采用补益中焦脾土之法，合其固本培元之理成效显著，救人无数，具有很好的临床价值。故笔者不揣浅陋着笔析之，望诸家不吝指正。

1 病因病机

孙一奎对于崩漏发病的阐述尤重前贤之见。《妇人大全良方》言：“妇人崩中，由脏腑伤损冲任，血气俱虚故也……若劳动过多，致脏腑俱虚，而冲任之气亦虚，不能约制其经血，故忽然暴下”[2]；引李东垣《兰室秘藏》：“妇人脾胃虚损，致命门脉沉细而数疾，或沉弦而洪大有力，寸关脉亦然。皆由脾胃有亏，下陷于肾，与阴火相合”[3]之论，强调脾胃虚损在崩漏病发展变化中的重要性，认为冲任损伤，脾胃亏耗不能摄血，经血无所固而暴下发而为崩。又指出后世医家拘泥于朱丹溪辨治血证多从“火载血上”的思想，导致血证诊疗过用寒凉，寒凉则伤及正气[4]。故笔者认为孙一奎重视脾胃虚损在崩漏中的作用，也可能与当时医家好用寒凉之品有关，可见补偏救弊之意。此外《内科摘要》曰：“经云：阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。又云：脾统血，肝藏血。治法前症因脾胃亏损，不能摄血归源。[5]”薛己借《黄帝内经》之言，强调脾脏在经血来潮之时有其统血之能，而脾统血盖皆因其脾气之固摄所生。因此，倘使脾胃虚损、脾气亏虚、不能发挥其摄血归经之用，则经血不固、暴崩而下。孙一奎引此论于其《赤水玄珠》一书，可见其对该学说十分推崇。他还从其师汪机所言：“况人于日用之间，不免劳则气耗，悲则气消，恐则气下，怒则气上，思则气结，喜则气缓。凡此数伤，皆伤气也。以有涯之气，而日犯此数伤，欲其不虚，难矣。”正是多种原因所致人体气机容易亏耗，所以辨证中强调脾胃虚损这一发病因素。

孙一奎在《赤水玄珠·崩》中言：“崩者，谓倾陷之势而不可遏，俗曰血山崩，谓血暴下如山之崩坏也。又曰血海败，盖冲任二脉为血之海，附于阳明。阳明者，土也。土谓乎中，故又曰崩中。[6]”阳明经为多气多血之经，阳明经气旺盛气血充盛，冲任二脉经血盛足，故冲任二脉附于阳明。若阳明脉衰，经气不行，血不随气而妄行，失于固摄而出脉道，故称崩中。冲任二脉经血藏泻失常，下泄胞宫发为崩漏，盖气虚不摄，血崩暴下，故言“倾陷之势而不可遏”，似不可遏者为实证，然其实质乃脾胃虚损、阳明脉衰而犯。从脏腑立论，脾藏营化生营血。脾气健运，统摄血液，运行不息，循环脉内而不外溢。脾气虚弱，统摄无权，血不归经，血液外溢，血脱妄行，血崩暴下不可止；而崩漏较久，病延后期则气血亏衰而血漏不止，此绝非一味止血之法可行。

孙一奎在《赤水玄珠》中认为，崩漏可由多种病因病机所致，但在其中首重脾胃虚损，强调阳明脉衰，脾胃失其固摄脉道之职，经血不得约制而暴下。由此可见，其治疗崩漏之学术思想多从脾胃立论。

2 治法方药

崩漏发病多由脾胃损伤、冲任不摄所致。在临床治疗过程中，孙一奎从其师汪机之法，主张通过培补、顾护元气以达到治愈疾病的效果，反对滥用寒凉攻伐、损伤元气的药物，因此在治疗上强调补土培中。孙一奎言：“治血若不行兼之调气，而纯以寒凉是施，则血不归经，且为寒所凝滞，虽暂止而复来也。”可见其反对妄用寒凉施治，而重以补土培中、调脾运气为治。

崩漏导致血液外溢，日久阴血亦亏，故在治疗上亦注重滋阴养血。然滋阴养血若不从脾胃着手，则阴血生化效微；盖仅滋阴养血会致滋腻难化，脾胃之气不能运行难以输布精微；且滋腻之品亦影响脾胃之化，运化失调则反致精血难生，单用滋阴养血亦难以起效，滋阴养血亦当从脾而用。

孙一奎养血则从脾胃着手，配补益脾气之法，气血同治，即统摄其血道，速生其精血。《赤水玄珠·崩》言：“血脱益气，古人之法也。先补胃气，以助生长，故曰阳生阴长。诸甘药为之先务。举世皆以为补气，殊不知甘能生血，此阳生阴长之理也。故先理胃气，人身之内，内谷为宝。[6]”治疗多用李东垣益胃升阳汤、四物汤之类。李东垣升阳益胃汤则可升阳益气，补脾气以摄血道，使经血不致妄行。且脾气得复，气能生血，合“有形之血不能速生，无形之气所当急复”之意；方中尚有当归等药能滋阴养血、气血双补，合其补土培中之法。

孙一奎在《赤水玄珠·崩》中记载，治血崩不止，由冲任之脉虚损、血气久冷所致者，自制经验方用之。方中用人参、山药、干姜、苍术、木香、茯苓等补中益气以健脾，复用当归、川芎、熟地等填补精血，从脾论治，气血双补，取其阴阳生长之理，正乃其补土培中之法。因此，可以看出其治疗崩漏注重脾胃，主张阴阳并重，攻补得宜。

3 典型病案

3.1 正虚夹痰夹瘀案

案1：孙一奎曾治一老妇“血崩不止，流漓不绝，满床皆血，上床不得者三月矣，腹满如孕。作虚挟痰积瘀血治之，用四物四两，参术各一两，甘草半两以补虚。香附三两，半夏二两，茯苓、陈皮、枳实、砂仁、玄胡各一两，以破痰积污血。分二十帖，每帖煎干加荷叶、侧柏叶汤，再煎服之，服尽良愈，今再不发，如神”。

按：本证孙一奎言之已悉，此乃作虚挟痰积瘀血，属正虚邪实之证，多由正气亏虚、血流亦虚、气机不利、日久而生痰积、瘀血所致。另外，痰积、瘀血阻滞腹中亦会作用于机体，使原本已虚之体更加亏虚。此时病机变化复杂，难以言明其为虚为实。他洞察病机，道出本质，用补气养血、健脾化痰、行气活血之法治之。方中四物汤用量极大，取其补血和血之功；然有形之血不能速生，无形之气所当急固，光补血则药力久缓，难以速效。故从中焦脾胃出发，加之参、术、甘草以补其气虚。盖可由三点而用：一乃参、术补气之强药，大补其气可固血之外溢；二者脾胃乃气血生化之源，参术皆入脾胃，补脾胃之虚损，促进气血新生；三者补参术之气使气机得充，配之四物则行气活血、祛瘀生新，促进瘀血之散、新血之复，可见其补土培中之法之妙用。此外，对于痰积之证用半夏、茯苓、陈皮、砂仁、枳实等药，多以入中焦脾胃、健脾化痰、行气消积；香附、玄胡等药活血祛瘀，配四物汤及参术之行气活血之功，效力更彰。故服此方二十帖而安，用药如神，其明辨擅药可见一斑。

3.2 气虚血热案

案2：倪少南内人，经行如崩，势不可遏，头晕眼花。脉右寸极软弱，左近驶。此气虚血热之候由气虚而血不固也。张仲景云：血脱益气，特用人参、黄芪各三钱，白术二钱，粉草五分，荆芥穗、蒲黄、侧柏叶、姜炭各一钱，三帖全瘳。

按：孙一奎抓住经行如崩却又头晕眼花之表现，再辅之以舌脉之征，明辨病因病机，诊断此病多由气虚兼有血热之候。脾气亏虚则不能摄血，故可见经行如崩，血下如瀑；气虚所致不能摄血，非实证之迫血妄行，故用止血药经行崩下之势不可遏止；脾气亏虚，不能转输清阳上养脑窍，血崩暴下，血虚不能充养脑络脑络，故头晕眼花，治当补气养血、甘温除热。参芪术补土培中，益气升阳以摄血，三者甘温益气，脾胃得复气机通畅则阴火可消。参、芪三钱，白术二钱，量大冠绝本方，见其立意多从脾胃论。荆芥穗、蒲黄、侧柏叶、姜炭均有止血之能，配上3味补益脾气之药则止血止崩之效更强，可见其辨证处方之精妙。

4 结语

孙一奎认为崩漏多由虚证所致，因其脾胃亏虚、气血不充、血不循经而外溢。此证虽用止血而血不得止，非以培中气不能补，非以补脾土不能摄，故其在治疗上从脾入手补土培中，又不忘填补精血、气血双补、标本兼治。在其《赤水玄珠》《孙文垣医案》中所载崩漏由虚所致者，无不用参芪术等补益中焦脾胃之品，其效如桴鼓，可见一斑。