陈瑞雪运用阳和汤治疗卵巢储备功能低下的临床经验

吴 熙，方庆霞，陈瑞雪

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029； 2. 北京市第二医院陈慎吾名家研究室、陈大启名医工作室，北京 100031； 3. 中国中医科学院广安门医院妇科，北京 100053)

卵巢储备功能决定女性生育能力的高低，卵巢储备功能低下(decline in ovrain reserve,DOR)即卵巢产生卵子的能力减弱，包括数量和质量均下降，临床常导致女性月经紊乱、复发性流产、更年期症状等，如若不及时干预，可进一步发展为卵巢早衰，严重影响女性的生育能力。近年来，卵巢储备功能低下发病率逐年增高，成为学界关注的热点。目前西医治疗该病主要运用激素替代疗法，但副作用明显，这对辅助生殖技术带来巨大挑战。

卵巢储备功能低下在早期进行中医干预，可改善卵巢储备功能，预防卵巢早衰及不孕症的发生。陈瑞雪教授运用中医药治疗卵巢储备功能低下，遵循阴阳周期变化规律[1]，重视审证求因及辨病辨证，常把中西医诊疗手段相结合进行针对性治疗。现将其运用阳和汤治疗阳虚寒凝血瘀型DOR的临床经验总结如下。

中医古籍尚无相应病名记载，据卵巢储备功能低下的临床表现，如月经异常及生育能力下降，属于中医“月经先期”“月经后期”“月经先后不定期”“月经过少”“血枯经闭”“不孕”等范畴。

1 肾虚是本病的基本病机

肾主生殖，罗元恺在80年代率先提出“肾-天癸-冲任-胞宫”的女性生殖轴，在此生殖轴中以肾为主导，可见肾与女性的生殖系统最为密切。冲任相资，气血下达于胞宫，经带胎产方能正常产生[2]。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见，肾气的盛衰、天癸的至竭能影响月经的盈亏。现代医家何嘉琳[3]、夏阳[4]、程泾[5]等均认为，本病病机为肾虚、冲任失调。据文献报道，现代医家治疗卵巢储备功能低下均采用补肾的方法，在此基础上又兼有补肾活血、补肾疏肝、补肾养心等均收到较好疗效[6]。如张飒[7]对60例卵巢早衰患者进行中药和激素替代治疗，结果表明补肾调冲方可逐渐提高患者的卵巢储备能力。

陈瑞雪认为，本病以肾气不足为本，肾气充足决定卵巢的生理功能。本病病程较长，故久病入络又多夹瘀，故将本病病机归纳为肾虚(肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、阴阳俱虚)，多兼脾虚、肝郁、血瘀、痰湿或痰火。

2 阳和汤为治疗阳虚寒凝血瘀型复发性流产的基础方

“肝肾同源”“脾肾互济”。正如《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾藏精，先天之精来源于父母，后天之精则依靠脾胃运化的水谷之精，精液的输布有赖于肝之疏泄，女子以血为用。古有“肝乃女子先天之本”之说。陈瑞雪治疗卵巢储备功能低下常从肾、肝、脾着手，重视辨证论治，其中肝肾阴虚型常用六味地黄丸加减，脾肾亏虚、气血不足型常用四物汤加减，痰湿内阻型常用苍附导痰丸加减，阳虚寒凝血瘀型则常用阳和汤加减，临床取得显著效果。

阳和汤出自清·王洪绪《外科证治全生集》：“熟地黄一两，麻黄五分，鹿角胶三钱，白芥子二钱，炒研，肉桂一钱，去皮，研粉，生甘草一钱，炮姜炭五分，不用引。此方主治骨槽风、流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳岩、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头、平塌白陷、一切阴凝等症。[8]”本方原是治疗疮疡阴证的基本方，具有“温阳补血，散寒通滞”的功效，后世医家经过不断探索和扩展，将阳和汤广泛应用于各类疾病，如内科的肿瘤疾病、风湿免疫疾病、呼吸系统及消化系统疾病、内分泌疾病，外科的周围血管病、皮肤病及妇科疾病等[9]。王国斌[10]以阳和汤温阳通滞之法用于治疗阳虚寒凝、血滞痰阻之乳癖，疗效确切，预后较好。寸鹏飞等[11]应用阳和汤颗粒剂冲服治疗阳虚型寻常痤疮，疗效优于对照组。蒋燕[12]成功运用阳和汤治疗虚寒性盆腔炎。蔡军[13]运用阳和汤配合隔盐灸治疗子宫腺肌症31例，其中治愈率77.4%，总有效率93.5%。潘惠兰[14]治疗虚寒型痛经患者136例，观察组口服阳和汤汤药，治疗效果明显优于对照组。

“同病异治，异病同治”。陈瑞雪运用阳和汤加减治疗阳虚寒凝血瘀型卵巢储备功能低下效果显著，方用鹿角霜3 g(先煎)，炒芥子6 g，蜜麻黄6 g，肉桂3 g，黄精10 g，炮姜3 g。阳和汤原方重用熟地黄，具有滋补阴血、填精益髓功效；鹿角胶乃血肉有情之品，功能补肾助阳、填精益血，与熟地黄二药同用温补阴阳；炒芥子化痰散结、通络；蜜麻黄散寒开腠理，使邪气得以出路，取“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞”之意[15]；炮姜温中散寒；生甘草益气解毒、调和诸药。若患者素有脾胃虚弱，恐生滋腻之弊端或已出现滋腻之症，多用黄精代替熟地黄，亦能补气养阴、益肾填精，用鹿角霜代替鹿角胶亦能补肾助阳，同时取其清爽不滋腻之性。

主症见畏寒怕冷、小腹凉或手足冰冷，腰膝酸软，乏力，或兼面部痤疮等肾阳亏虚甚或虚阳上浮证，陈瑞雪采用阳和汤为基础方，根据兼症随证加减。瘀久化热、热毒郁结者加蒲公英、连翘等；脾胃虚弱、气血不足者加山药、白术、炙黄芪；肝郁气滞者加郁金、合欢花、炒枳壳等。为加强补肾之力，可加续断、菟丝子、女贞子、桑寄生、杜仲等；为帮助育龄期妇女恢复排卵常加泽兰、代代花等活血促排，其中代代花为花类，花类清轻升阳利于卵泡的启动及发育[16]。亦常将小茴香外用，小茴香性辛、温，具有散寒止痛、理气和胃的功效，将盐小茴香炒香并碾碎，每天20 g与沥干的药渣子混匀，温热地外敷于腹部，利用小茴香发散之功并通过皮肤黏膜给药的方式，有助于药物直达病所，并改善盆腔血液循环[17]。

3 典型病案

患者，女，35岁，2014年11月27日初诊：以自然流产2次为主诉求诊。患者12岁月经初潮，平素月经周期23～24 d、经期6 d，量可色红，血块(+)，痛经(±)，LMP：11.16。刻下症：面部痤疮，手足凉，腰膝酸软，腹胀，纳可，多梦，二便调，舌淡暗苔薄黄脉弦略滑。2014年11月18日(M3)辅助检查：FSH：21.74 mIU/ml↑，LH：7.45 mIU/ml，PRL：68 ng/ml，E2：59 pg/ml，P：0.88 ng/ml，T：0.66 ng/ml。西医诊断复发性流产，卵巢储备功能低下，中医诊断滑胎，证属肾阳亏虚、气机瘀滞，治当温阳散寒、理气化瘀。方用阳和汤加减：鹿角霜3 g，炒芥子6 g，生甘草6 g，蜜麻黄6 g，桔梗12 g，蒲公英12 g，炒白芍18 g，桂枝12 g，炒白术15 g，肉桂1 g，炒枣仁12 g，盐橘核12 g，炒莱菔子18 g，厚朴9 g，益母草10 g，山药12 g，川断20 g，菟丝子20 g，小茴香20 g(外用)，28剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2015年1月8日二诊：面部痤疮加重，腹胀明显好转，偶头晕，胃无不适，纳眠可，二便调，舌淡暗少苔脉弦滑。2014年12月27日Lmp：5 d净，量可色红，血块(±)，痛经明显好转。2014年12月29日查女性激素(M3)：E2：20 pg/ml，FSH：15 mIU/ml↑，LH：8.08 mIU/ml，T：0.29 ng/ml，P：0.14 ng/ml，PRL：15.86 pg/ml。继用前方为底方加减，将蒲公英量增至20 g，炒莱菔子量增至20 g，去肉桂、炒枣仁、盐橘核，加炒蒺藜9 g、女贞子10 g、泽兰12 g、代代花12 g，28剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2015年2月8日三诊：痤疮好转，手足凉好转，腹胀好转，多梦，晨起乏力，无头晕，纳可，胃无不适，二便调，舌淡暗少苔脉弦。2015年1月24日LMP：5 d净，量可色红，血块(-)，痛经好转。2015年1月25日女性激素(M2)FSH：9.82 mIU/ml，LH：5.47 mIU/ml，PRL：12.36 pg/ml，E2：56 pg/ml，P：0.9 ng/ml, T：1.15 ng/ml。处方在前方基础上加夏枯草10 g、炙黄芪12 g，将炒白术量增加至25 g、山药量增加至20 g，去炒蒺藜及桂枝，28剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2015年3月9日四诊： 停经29 d，在广安门医院查β-HCG：483.2 mIU/ml，E2：258 pg/ml，P：25.79 ng/ml，D-Dimer：0.18，TSH：2.431 цIU/ml。诊断早孕，汤药给予寿胎丸加减保胎治疗。

按：此病例为复发性流产及卵巢储备功能低下，属于中医“滑胎”范畴，主症见面部痤疮、手足凉、腰膝酸软、腹胀，辨证属肾阳亏虚、气机瘀滞，故底方用阳和汤温阳通滞，加莱菔子、厚朴、盐橘核理气化滞；瘀久化热，故加蒲公英、夏枯草、桔梗等清热散结。卵巢储备功能低下治疗重在补肾，故给予川断、菟丝子、女贞子加强补肾之力。药随证转，主症缓解，卵巢功能改善，故可自然受孕。