刘中勇治疗冠心病经验总结❋

胡 芳，沈金峰，刘中勇

(1. 江西中医药大学，南昌 330006； 2. 江西中医药大学附属医院， 南昌 330006)

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴，对于冠心病的病因病机历代医家众说纷纭。《金匮要略》中指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，不仅仅是对脉象的描述，提出冠心病乃本虚标实之证。《素问·脉要精微论篇》曰：“夫脉者，血之府也……涩则心痛”，明确指出血脉痹阻是冠心病发病的关键因素。《圣济总录·心痛门》曰: “中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也”，明确提出“虚”是冠心病的发病基础。《古今医鉴·心痛》中指出: “心痹痛者……素有顽痰死血”，可以看出痰浊乃血脉痹阻的进一步升华，易致冠心病反复发作。《丹溪心法》提出:“气血冲和,万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”可以看出，情志之变将影响心之功能从而发为冠心病。治疗冠心病需从“浊”“瘀”“虚”“郁”着手，注重双心同调，方能更好地治疗本病。

1 从虚论治

虚是冠心病发病始因。《素问·阴阳应象大论篇》 曰: “年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”这也是为什么冠心病好发于中老年人的原因。年老肾气亏虚，精血不足，血府失养，不荣则痛。精血不足，化气无源致气虚，气虚则无力运血而致血滞。肾为一身阴阳之根本，肾阳不充，温煦失常，不能上济于心阳致心阳亏虚，阳虚则生内寒，寒凝血滞而成瘀。脾肾为先后天之本，肾阳不足致脾土失温，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅发为胸痹，治当补益脾肾、养血活血。常用自拟方参芪地黄汤加减：熟地、山药、山萸肉、杜仲、川牛膝、川芎、丹参、当归、益母草、茯苓、党参、黄芪、白术、桑寄生、补骨脂、益智仁等。

刘中勇认为从虚论治应注意以下几个方面：其虚以心脾肾亏虚为主，在胸痹缓解期的补虚治疗是关键，以补脾肾为主。注重通补结合，补而不滞，通不伤正，临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归、丹参等。在临床中多选用生黄芪,现代药理研究表明[1]，黄芪多糖能够通过干预p38MAPK信号通道，进而影响其转录因子ATF-2的基因转录，调节血管内皮细胞内黏附分子ICAM-1、E-selectin的表达，从而抑制白细胞与内皮细胞的黏附，抑制血管内皮的炎性反应，改善心肌缺血的症状。注重阴阳平调，常在补阴药中佐用补阳药，补阳药中佐用补阴药。

2 从浊论治

“浊”指机体水谷精微物质代谢异常形成的具有污秽、胶黏有形的病理产物。浊与湿同质，湿为浊之轻，浊为湿之渐。六淫内侵蕴于肌肤，阻遏卫表，宣降失司，通调水道失职，水液不下注，水液内聚，湿浊内生，湿浊内射于肺又加水液代谢障碍。水湿同体，湿聚浊，浊酿成毒。饮食不节，情志失调，使脾胃受损，脾失健运运化无权，水液输布失常，水湿内停不行蕴结成浊；浊阻滞中焦，枢机不利，升降失和，致清气不升、浊阴不降，浊邪出现“眩晕”等症状；年老体衰、久病多病、禀赋不足等均使肾气亏虚，肾阳不充，命门火衰，下焦气化无力，肾失开阖泌浊失常，水滞湿凝，湿聚反热生成痰浊。肺、脾、肾等脏腑失常，不仅引起水液代谢失常、浊邪内生，还可导致气机失畅。气为生命活动之力，气虚则浊邪运行无力，气滞则浊邪运行涩滞。气虚、气滞等均可影响浊邪在脉络中的运行，浊凝为痰，浊滞为瘀，痰瘀阻滞脉络，胶着脉管结聚成块，聚而不散，导致脉络瘀阻、心络痹阻发而为病，治法当健脾化浊宽胸。常用自拟健脾化浊调脂方加减:栝楼、薤白、法半夏、党参、茯苓、白术、炙甘草、川芎、赤芍、当归、丹参、石菖蒲、陈皮、枇杷叶、郁金等。

刘中勇认为冠心病发生发展与浊邪密切相关。认为浊有四大特点易阻遏气机，耗伤脏腑气血；致病具有弥散性，致病缠绵难愈性，多挟痰、瘀。痰浊产生为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以温化为大法，首当运用栝楼薤白半夏汤祛痰宽胸，才能使胸阳得以宣发，痰浊得降，阴阳得以平衡。现代药理研究显示,栝楼具有扩张冠状动脉、降脂、抗凝血等作用[2]，与薤白配伍能增强扩冠,增加心肌血流量,抑制血小板凝集等作用[3];栝楼薤白半夏汤具有调节AS小鼠血脂代谢、抗炎症反应、抑制主动脉组织VCAM-1、ICAM-1蛋白表达的作用[4]。治疗应注意健运脾胃，在祛痰的同时适时运用健脾益气法，以消生痰之源。治“浊”先理气，气顺则浊自消，故常选用陈皮、炒枳壳行气化痰。因浊易与瘀夹杂，故佐以活血化瘀药物，常选用川芎、赤芍、当归、丹参。

3 从瘀论治

瘀既为病理产物又为致病因素，冠心病的形成离不开瘀，瘀的产生与虚浊相关。因气虚无力推动血液运行，血液流动缓慢、滞涩致瘀。阳虚则血失温养导致寒凝血瘀，阴血亏虚则血脉不充，血行涩滞而致瘀。《活血化瘀专辑》曰：“病水者，亦未尝不病血也。”浊瘀皆为阴邪，浊病累及血，血病累及浊，浊瘀交织久而形成心脉癥积。饮食不节，酸甜肥甘过度，糖脂酸蓄积，使血液呈现“浓、黏、凝、聚”的病理状态，加重血瘀久而导致心脉闭塞，治当益气活血通脉。常用益气活血通脉颗粒：生黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、白芍、鸡血藤、丹参、木香、葛根等。

刘中勇认为从瘀论治冠心病应注意以下几个方面：活血化瘀贯穿冠心病治疗始终。在临床中，单纯血瘀实证者较少，多表现为正虚血瘀、浊瘀互结等夹杂证候。故在临床治疗中应注意在活血化瘀的同时伍以扶正(养阴血、益气、温阳)、化浊理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。活血以通、散为主，慎用破血攻伐之品，常用丹参饮。现代药理研究发现，该药具有扩血管、抗凝、抑制血小板聚集，降低血液黏度，抑制血栓形成和血小板聚集及抗动脉硬化作用。并善用木香、桂枝等药，木香行气助血行，桂枝芳香温通、振奋心阳，有助心络得通。久病入络，还常用虫类之品引药入络。

4 从郁论治

“郁”者凝滞、蕴结之意，由于情志不遂而导致气血运行不通。《素问·举痛论篇》:“百病生于气也。怒则气上……思则气结。”刘中勇提倡双心学说(血脉之心、神志之心)治疗冠心病。情志失畅，神明之心失常，气机失调郁而为病。肝五行属木为刚脏，主疏泄体阴而用阳，通调人体一身之气机, 又贮藏机体有形之血。心肝为母子关系，《血证论》曰:“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝失疏泄引起气机郁滞，心助气血运行失常，气滞则血液运行减弱；肝不藏血，精血不足，血脉空虚，心脉失养或心脉阻滞从而产生胸痹，不通或不荣皆致疼痛。现代临床医学研究发现，焦虑作为一种常见的精神障碍在冠心病患病率中约占40%～ 70%，远远高于普通人的患病率(5% ～10%)，而焦虑严重影响冠心病的远期预后[5]，且抑郁症或抑郁状态可使心脏病患者的心脏事件风险增加1. 5 ～ 2倍。临床中常见冠心病患者因抑郁恼怒而诱发，郁怒易伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津为痰。无论气滞或痰阻均可致血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞、胸阳不运、心脉痹阻、不通则痛发为胸痹，治以疏肝健脾、活血通络。常用处方为柴胡疏肝散加减，主要药物为柴胡、炒枳壳、醋香附、陈皮、川芎、赤芍、白芍、当归、丹参、木香、炒麦芽、党参等。

刘中勇认为从郁论治应注意以下几个方面：注重双心学说，神志之心失常当疏当养。见肝之病知肝传脾，在疏肝解郁的同时常需佐以健脾之药达到肝脾同治，如加党参等；加养血之药心肝同治，如当归、白芍、酸枣仁等。应注意行气解郁，但行气容易耗气、伤气从而加重气虚亦可致血瘀产生，故治疗过程中行气需兼补气，可加黄芪、党参等补气药。疏肝理气的同时应不忘活血，气血同调，情志舒畅，若出现肝郁化火可用丹栀逍遥散加减。

5 典型病案

张某某, 女, 54岁, 2017年9月初诊： 主诉胸背痛2月余，无明显诱因出现左胸前区刺痛为主，痛有定处,入夜尤甚，伴有神疲乏力, 口干自汗，四肢关节酸痛，纳差，入睡困难, 二便平。舌紫暗有瘀斑，舌下络脉紫暗迂曲,苔薄、脉细涩。 辅助检查心电图示ST段下移，考虑心肌缺血可能。中医诊断胸痹心痛，证属气虚血瘀，治当益气活血通络, 主方采用刘中勇经验方益气活血通脉颗粒进行加减:黄芪30 g，当归10 g，党参15 g，川芎15 g，粉葛30 g，丹参20 g，木香10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，茯神20 g，酸枣仁20 g，鸡血藤20 g，益智仁15 g，桃仁10 g，红花10 g，徐长卿15 g，14剂水煎服，每日1剂, 分2次服。二诊:胸背痛减轻, 仍觉神疲乏力,入睡困难, 四肢关节酸痛, 纳差，二便平，舌质紫暗有瘀斑，苔白腻,脉细涩。考虑患者仍有乏力、入睡困难、纳差, 守上方加浮小麦30 g、炒麦芽30 g、山楂20 g、首乌藤20 g，14剂水煎服, 每日1剂, 分2次服。三诊:胸背不适较前改善, 偶因情志不畅诱发，饮食可, 睡眠质量改善, 四肢关节酸痛感减轻,舌紫暗有瘀斑，舌下络脉紫暗迂曲,苔薄、脉细稍涩，守上方14剂水煎服，每日1剂。之后患者虽无明显不适, 但体质仍以气虚血瘀为主, 当益气活血化瘀、标本兼治。照上方又调治3月余,

诸症悉平。

按：本病中医诊断为胸痹心痛，证属气虚血瘀证。患者神疲乏力、自汗均为气虚症状。气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀，故可见胸背痛以左胸前区刺痛为主。因本证属本虚标实，应采用标本兼治，活血不忘补气，补气不忘行气，达到补而不滞、邪不伤正。初诊以气虚血瘀方加减，方中生黄芪为君药，补气助血行；丹参具有活血化瘀之效，素有“一味丹参，功同四物汤”之说；川芎为“血中之气药”，具有活血行气功效，与丹参共为臣药；木香具有行气止痛功效，能升降诸气，为三焦气分之药；白芍补而收，赤芍散而泻，两者均入血分，使行血不致出血，收敛而不致滞血；茯神、酸枣仁、益智仁养心安神，桃仁、红花配伍赤芍活血化瘀。刘中勇善用徐长卿、葛根治疗冠心病，因葛根具有抗心肌缺血、抗缺血再灌注损伤、改善微循环等作用[6]；徐长卿具有镇痛、改善心肌缺血的作用[7]；当归养血活血，佐以桂枝温通经脉，认为酌加少量温通经脉之药，如桂枝配伍木香芳香温通，有助胸阳舒展、心络疏通。二诊考虑患者胸闷虽有缓解仍有乏力、入睡困难，故在原方基础上加浮小麦、炒麦芽，山楂消食化积，同时取炒麦芽疏肝解郁、山楂活血化瘀之用，使气血并行、胃和瘀去寐安，加入首乌藤养心安神通络。现代药理研究表明，山楂具有抗炎抗氧化作用[8]。三诊患者诸症均有改善，嘱患者继服上方。之后患者虽无明显不适，但体质仍以气虚血瘀为主, 当益气活血化瘀、标本兼治。照上方又调治3月余，诸症悉平。

关于冠心病的中医治疗众家各说纷纭，但刘中勇认为冠心病的病因病机虽复杂，但其治则却不离“瘀”“浊”“虚”“郁”。认为在临床单纯由一种病因引起的冠心病较少见，常见“瘀”“浊”“虚”“郁”相互夹杂，故必须严密监测患者的病情，灵活掌握，辨证论治，按照虚实缓急的主次而兼顾同治，通补结合，师古不泥古，灵活运用中药在临床治疗取得较好的效果。刘中勇的经验丰富，笔者才疏学浅仅略知皮毛，汇总与众分享并继承，希望能为冠心病治疗提供一点思路。