姜泉治疗系统性红斑狼疮合并妊娠经验

李剑明，姜 泉，韩 曼，崔家康

(中国中医科学院广安门医院, 北京 100053)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病[1]。该病好发于20～40岁育龄女性，患者妊娠后易诱发SLE疾病的活动导致不良的妊娠结局，包括胎儿丢失、早产、围产期死亡和新生儿狼疮等，严重者可危及母婴生命[2-3]。SLE虽不再是妊娠的绝对禁忌，但合并妊娠仍然是治疗的难点。姜泉教授对SLE合并妊娠的治疗具有丰富的临床经验，兹介绍如下。

1 对SLE合并妊娠病机的认识

SLE属于中医学“阴阳毒”“蝴蝶疮”“水肿”等范畴。本病因先天禀赋不足，肝肾亏虚，加之六淫、七情、劳倦、日光药邪之毒等使机体阴阳失衡，气机紊乱，经脉瘀滞，郁久化毒，痹阻三焦，进而内舍五脏六腑形成复杂多变的证候，其病机可概括为“虚、毒、瘀”3个主要方面[4-5]。女性的经、孕、产、乳等生理均以血为用，故有“妇人以血为根本”之说[6]。《傅青主女科·血虚难产》[7]曰：“夫胎之成，成于肾脏之精”，可见女子的妊娠与阴血、肾精有密切关系。SLE本身存在肝肾亏虚、精血不足，加之长期慢性病程与使用激素及免疫抑制剂，更伤及肝肾气血。且女子怀孕后阴血下聚养胎，肝肾阴血愈加亏虚，阳气偏亢，相火无制，虚热煎耗，易致血热更盛、血瘀更甚。姜泉认为，SLE合并妊娠后阴虚血热为核心病机，阴虚血热也是诱发妊娠病的主因之一[6]，阴血虚耗、热伤冲任易导致胎动不安。正如《傅青主女科》[7]所云：“血荫乎胎，则血必虚耗……所以阴虚火动……此胎所以下坠也。”

2 对SLE合并妊娠治疗难点的认识

一是SLE妊娠时机的掌握，妊娠时机的把握对于SLE患者孕期病情的预后非常关键。以往国内外的研究表明，妊娠前6个月SLE病情平稳可相对降低妊娠病发生与SLE恶化的风险[8-9]。姜泉则认为有妊娠需求的SLE患者，治疗方案选择应及早使用中医辨证治疗为宜。当前西医治疗SLE常使用大剂量激素及免疫抑制剂，不仅容易产生不良反应，而且在撤减过程中容易导致SLE病情反复，常使患者备孕计划提前终止。中医治疗讲究病证结合，治病求本，从“虚、毒、瘀”论治SLE不仅能够改善症状，控制SLE病情平稳，还能够帮助患者顺利撤减免疫抑制剂及激素，至维持剂量或停服，使患者较为平顺地步入备孕期。

二是化瘀与清热治法在SLE妊娠期间的选择。SLE合并妊娠病程中因真阴不足、水亏火旺，血与热结存在“瘀”“热”之证，胎儿渐大加重气机的逆乱以及SLE本身易合并抗磷脂综合征均能加重血瘀。瘀证也是导致SLE病情恶化与妊娠胎漏、胎动不安的原因，故适当活血化瘀有助于气血调畅，保养安胎。有些患者因稳定SLE病情需要，妊娠期可全程使用活血类中药，所谓“有故无殒，亦无殒也”，可选三七、紫草、生地、丹皮、丹参、鸡血藤等。“热”是SLE发病过程中的重要特点，尤其是在妊娠期，血热、虚热均可能导致胎堕[5]。清热之法需结合其病证特点贯穿全程，即使在妊娠期气血亏虚、脾肾亏虚等虚损证候明显时，虽以温补为主，仍需佐以清热之品以顾全其病机，防止温补助热伤阴，药物可选丹皮、玄参、黄芩、青蒿、知母等以清热凉血，兼清透虚热，养阴安胎。

三是如何控制妊娠期病情的长期稳定。姜泉以中医辨证为主，中西药联用，治病与安胎并举，妊娠期全程关注可控制妊娠期病情的平稳。其次要加强妊娠护理，注意摄生调护，饮食有节，情志调畅，劳逸适度。最后注意妊娠期的安全监护，尽管病情稳定仍需防范风险，孕期指导患者定期进行血尿常规、肝肾功能及免疫指标的检查，并定期于妇产科监测宫内胎儿发育的情况[10]。

3 对SLE合并妊娠治疗的总体思路

3.1 谨守病机，标本兼顾

SLE合并妊娠后阴血下聚养胎，真阴更虚，血热更盛，参合胚胎发育影响气机，唯恐SLE “毒”“瘀”之邪复燃，成为影响胎元安定的隐患。治疗当谨守阴虚血热的核心病机，养阴清热、凉血解毒贯穿全程，兼以补肾健脾、养阴固精、凉血化瘀等安胎之法，达到治病与安胎并举的目的。此期患者多表现为低热或自觉内热、手足心热、乏力、脱发、颜面发红、皮疹等，偶尔伴随斑疹隐隐，时有口干咽痛，口舌生疮，心烦少寐，腰膝酸软，关节肌肉隐痛，舌质红，苔少或薄黄，脉细滑数[10-11]。常用六味地黄汤合青蒿鳖甲汤加减，去泽泻、鳖甲易为龟板补肾固精、清退虚热，加用白花蛇舌草、积雪草等清热解毒，菟丝子、续断、杜仲等补肾安胎。兼夹湿热蕴阻者，易六味为知柏地黄汤，加用土茯苓、秦艽、虎杖等清热利湿；肝肾阴血亏耗加重、腰膝酸软、脱发较著者加女贞子、旱莲草、何首乌等增强滋阴补肾之力；低热不易消退者加黄芩、地骨皮、白薇等加强清退虚热之力；关节肌肉时痛者加防己、木瓜、桑枝、鸡血藤等通络止痛药；乏力明显者当健脾补气安胎，酌加黄精、生白术、生黄芪等。

3.2 全程关注，稳固病情

SLE患者在孕中期、晚期易出现病情恶化，最常出现肾脏、血液系统损害及先兆子痫、皮疹等[12]。尿蛋白增加者常配伍使用黄芪、白术、芡实、菟丝子、金樱子等；若精血亏耗有胎动迹象者则合用寿胎丸；若心悸、心烦失眠者常用酸枣仁汤化裁，酌加炙甘草、柏子仁等养心安神，心胸隐痛者加郁金；妊娠高血压头痛者加白芍、钩藤、水牛角、羚羊角凉血敛阴，柔肝息风；若肾精亏耗、精不能生血，出现白细胞、血色素减少、乏力较甚者常用左归丸化裁，加当归、鸡血藤、阿胶、枸杞子等补益精血药；血小板减少者酌加仙鹤草、鸡血藤、花生衣等；面颊红斑者加玄参、紫草、凌霄花等凉血化瘀消斑之品。

3.3 积极处理妊娠并发症

如恶阻呕吐由胎气上逆影响脾胃而引起，治以健脾宽中、降逆清热，选橘皮竹茹汤加减。胃中虚寒者加生姜、砂仁，胃热者加黄连、芦根，妊娠水肿以防己黄芪汤、五皮饮化裁加减，脾虚纳呆者加砂仁、木香，湿重下肢麻木者加赤小豆、冬瓜皮，湿阻气机者加香附、枳壳，水郁化热者加青蒿、钩藤、地骨皮，妊娠子悬表现为胸胁胀满、气促烦闷，治疗以清热解郁、疏肝降逆，药用苏梗、白芍、合欢皮、竹茹、砂仁、钩藤等。姜泉认为SLE患者妊娠并发症的处理仍以控制SLE病情平稳为主，整体辨证，随证化裁，勿扰狼疮病情发作为宜。

4 典型病案

患者董某，女，28岁，2015年1月5日因双手多关节肿痛伴面部红斑4个月为主诉至广安门医院风湿科就诊。查Combs试验(+)，anti-dsDNA(++), anti-RNP/Sm (+++)，anti-SSA (+++),anti-Ro-52 (++)，诊断SLE，对证治疗后病情缓解。2016年3月9日发现妊娠6周前来复诊，全身肌肉酸痛，夜间手足心稍有发热，口干唇干，双眼睑浮肿，乏力，脱发，纳可，夜眠多梦，二便调，舌红苔黄，脉弦。查尿蛋白(++)，尿蛋白定量140 mg/24 h，C4 0.126 g/L。辨证属阴虚血热、肝肾亏虚，治以养阴清热、凉血解毒、补肾固精安胎。处方：生熟地黄各15 g, 青蒿15 g, 知母12 g, 炙龟板12 g，芡实15 g，女贞子15 g，积雪草15 g,蛇舌草15 g，炒白芍15 g,山药30 g,山茱萸12 g,木瓜12 g,炒杜仲15 g,生甘草6 g，陈皮6 g。另嘱其强的松10 mg每日1次，硫酸羟氯喹2片每日2次，每月检查24 h尿蛋白定量和血尿常规。

2016年4月27日复诊：妊娠13周症状基本如前，较之上次脱发及手足心热加重，夜间尤甚。舌体受辛辣刺激易破溃出血，纳可，眠寐时有多梦，二便调畅，舌红苔薄白，脉细数。查血尿常规均无异常，辨证属阴虚血热、肝肾阴血亏虚。原方删减木

瓜、白芍、芡实，加用黄芩、丹皮、当归各12 g，制何首乌10 g。

2016年7月4日复诊：怀孕24周，手足心热、四肢肌肉酸痛、脱发等均减轻，纳少，寐可，二便调。眼眶略发青黑，舌红苔黄，脉滑。尿蛋白定量 110 mg/24 h，C40.11 g/L。原方辨证治法无虞，稍事调整，删减当归、知母，加用竹茹10 g。西药原方案不变。2016年11月顺产1女。

按语：本案患者正值四七身体壮盛之际罹患系统性红斑狼疮。妊娠6周时来诊，腰背及周身肌肉酸痛，双眼睑浮肿，尿蛋白量增加，乏力脱发，手足心热，舌红苔黄、脉弦，中医辨证属阴虚血热、肝肾亏虚，给予六味地黄汤合青蒿鳖甲汤加减化裁，养阴清热，凉血解毒，补肾固精安胎。方中生熟地黄为君药，滋阴凉血；女贞子、龟板、知母为臣药，滋阴补肾清热，佐以茯苓、山药、杜仲、山茱萸补肾健脾固精安胎，青蒿清透虚热，积雪草、蛇舌草清热解毒，木瓜、白芍敛阴柔肝舒筋活络，陈皮、甘草固护脾胃为使。妊娠13周复诊：阴血下聚养胎，真阴不足，相火亢盛，血热妄动，出现舌体灼热易出血、脱发及手足心热加重的症状。病机未变，辨证基本同前，故以原方增用丹皮加强清热凉血化瘀之功。舌为脾胃之外候，故使用黄芩以清脾胃之热，且加强安胎之功。脉象细兼脱发乃精血不足之象，加用当归、制何首乌充养精血；周身酸痛不甚明显，且尿蛋白查无异常，故删减木瓜、白芍、芡实。24周复诊时，脱发、手足心热、周身酸痛等症状已明显改善，效不更方，舌苔转黄，热象复生，去用当归。食纳不佳，知母苦寒易为竹茹以减轻脾胃虚弱；尿蛋白又有起伏，复加芡实以补肾固精。直至产前一直以中药治疗，病情平稳，顺产一女。此案患者虽合并有影响妊娠结局的高危因素，如低补体血症，抗ds-DNA抗体阳性，Ro/SSA抗体阳性[12-13],但最终成功分娩，母女健康。证实姜泉治疗SLE合并妊娠以阴虚血热为核心病机，养阴清热、凉血解毒兼以补肾安胎、治病与安胎并举的正确治疗思路。