张雄治疗耳鼻喉疾病之药对探讨❋

高 莉，张 雄△，邓可斌

(1.陕西中医药大学； 2. 陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000； 3. 湖北省中医院,武汉 630000)

药对是临床处方中相对固定的两味中药配伍形式，是辨证论治针对性与治疗性的客观表现形式，古今医家精于方药者必精于药之配伍。《黄帝内经》(以下简称《内经》)开药对应用之先河，《神农本草经》的“七情和合”[1]说为药对理论之雏形。近现代医家继承发展药对的研究，胥庆华[2]系统总结了药对的组成方式，苏庆英[3]挖掘了药对的配伍应用，唐于平[4]从药理分子水平研究药对。张雄教授从事中医耳鼻喉科疾病的治疗与研究30余年，临床经验丰富，熟读《内经》《伤寒论》受到启发，治疗耳鼻喉科疾病用药有自己的独特见解，疗效显著。现将其运用药对治疗耳、鼻、咽喉病的理法方探讨如下。

1 鼻病常用药对

1.1 细辛-辛夷

张雄认为，细辛辛温而通达全身阳气，清而不浊，宣泄郁滞而通诸窍；辛夷辛温升散，轻清走气而入肺，散肺中风邪而升清阳以通鼻窍，二药皆味辛性温归肺经，同走于体表内外，属于温热、宣散配对协同增效。故常用于治疗肺肾气虚型鼻-鼻窦炎、过敏性肺鼻疾及风寒外袭型感冒等疾病，突出细辛-辛夷的地位，认为其主证、兼证鼻塞、鼻涕恰应二药合而散寒通窍力强之性。强调“同气相求”，气血亏虚、元阳虚衰之人更易遭受风寒之邪侵袭，易出现鼻涕连连、喷嚏频频、鼻腔黏膜苍白甚灰白等病证，而其治则当温阳气、通窍道。王琦[5]1782的体质学说认为，过敏性疾病如鼻炎-哮喘综合征(CARAS)的重要触发因素为内外太阳寒水之气，强调治以温督脑、祛表寒、辛温通窍。田永萍[6]在烧山火的基础上创新温通针法治疗鼻鼽，从而达到提升机体阳气、增强免疫力的目的，取效显著。“病机十九条”言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。鼻为肺窍，易受风寒邪气侵袭，而肾阳又为一身阳气之根本，故治疗鼻科阴寒性疾病散外寒、温里寒一脉相承皆为大法。刘建秋[7]亦认为，CARAS以肺脾肾虚为本，遣方用药中细辛-辛夷散寒通窍，不可或缺。

1.2 黄芩-桑白皮

张雄认为黄芩气薄，其治在肺，偏于清上中焦火热，泻肺中伏火；桑白皮专入肺经气分，降肺之气逆，泻肺中实火，二药皆性寒归肺经入气分，属于寒凉、清散配对，相辅助效。故常用辛夷清肺饮加减治疗肺系火热毒甚、煎灼津液之鼻疳、鼻槁等病症，取药对黄芩-桑白皮合而清泄肺热力专之意，亦可将之酌加于治疗鼻疖、鼻衄、酒查皮鼻之热证的主方中。鼻为肺窍，肺热则鼻部红肿热痛，肺热清则鼻部症状能明显改善。张雄强调，经言“诸逆冲上，皆属于火”，火性炎上，头面部诸窍易为火热毒邪直接侵袭。又李中梓言：“阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间。[8]335”火热阳邪发病急速，极易发生走黄重症或阳亢化风，故当速予苦寒重药，将火邪截断于气分，即“急则治其标”的体现，且黄芩治苦寒得桑白皮之甘寒，亦无苦燥伤阴之弊。孔祥英[9]亦强调火热亢盛至极则伤阴，然当务之急仍非复阴，而是苦寒直折猖獗之邪热，要求临床医生务必注意区分“坚阴”与“滋阴”的内涵及其适应症。唐英[10]采用黄芩冲剂治疗肺经风热型鼻疳总有效率高，其中药对酒黄芩-桑白皮合而降泄同施，专清气分之热，泄肺之伏火，与焦山栀同为君药，对全方功效起统领作用。

1.3 黄芪-防风

张雄认为黄芪甘温固表，为元府御风之关键，功主扶正；防风辛甘祛风于腠理之间，“风药之润剂”功主祛邪。二药气味俱升性温润归肺脾经，属于辛甘、收散配对协同增效。张雄常将此药对作为主方治疗鼻鼽之肺卫不固证，或酌加于鼻肺系疾病之肺脾气虚证，临床上多见汗出恶风或自汗、鼻清、喷嚏连连及咽痒。张雄强调“邪之所凑，其气必虚”，先天禀赋不足、肺卫不固多易遭受外邪侵袭，邪正交争则致表里不和，气血阴阳失调，其症状表现为现代医学的过敏现象，即过敏性鼻炎、过敏性哮喘、荨麻疹等疾病。王琦[5]1782认为，“虚”的病机直接导致过敏症状的一派亢害拂乱之象，从奇经论治CARAS的过程中，强调“扶正”的思想，即扶正祛邪、祛邪可安正，调理体内外的气血阴阳达到平和状态。中医认为一般风邪多数人可耐受而无陨于机体，对于部分正气虚弱、卫表不固的易感人群，治疗上唯有扶正才可祛邪。仝小林[11]亦认为，“诸疹痒喘，喷嚏窍涩皆属于敏”，过敏性疾病当用和解法，包括调和气血、营卫、脏腑、寒热及和解表里等，将机体调整到正常状态才能免受外邪侵袭，丰富“扶正祛邪”的概念。

2 耳病常用药对

2.1 石菖蒲-远志

张雄认为石菖蒲醒神益智，长于辛散以宣其痰湿、痰浊消而清窍醒；远志交通心肾，长于苦降以泄上逆之痰浊，气自顺而壅自开。二药皆味辛苦性温，同气相求，属辛苦、宣散配对相辅助效。张雄常用含此药对的自拟耳聋通气散治疗耳胀、耳聋等病症，临床上常见头面部闷涩感、耳鸣耳聋及伴睡眠欠佳等症状，亦酌加于耳眩晕等痰浊上扰证的主方中。张雄强调耳闷堵、耳鸣耳聋等症状多为痰湿火热等邪毒阻塞脑窍，致耳窍神机失养而失用。心为君主之官，主神志，这些症状反过来作为病理因素又扰乱心神，故当调气化浊、通窍开闭为主，配合安神益智，即祛除闭耳窍、扰心窍之因素的同时，安心神方显意义。任红艳[12]探讨《内经》心之开窍亦指出，心火亢盛上扰耳窍，可见耳肿痛流脓，脓血痰浊又作为病理产物导致耳鸣。石菖蒲开脑窍而耳窍通，合远志益心窍、交通心肾，即通阻塞之窍与安邪扰之窍全面兼顾，方为取效之道。王光鼎[13]运用针灸结合小柴胡汤加减治疗暴聋，酌加石菖蒲-炙远志，与方中柴胡-黄芩分别清痰浊与火热，祛除闭耳窍、扰心窍之因素的基础上，交通心肾则心神安，诸症缓解。

2.2 白术-茯苓

张雄认为白术善补气健脾燥湿，茯苓善利水渗湿和中，二药皆味甘入脾经，属于甘淡、补泄配对，相须为用，运利结合，为治疗脾虚湿滞证的最佳配伍。故常将茯苓-白术在脓耳、眩晕、咳嗽之痰湿证上酌加用量，皆取意健脾燥湿则痰浊无以生，使临床症状改善明显。并强调“百病皆由痰作祟” “脾为生痰之源，肺为储痰之气，脏气恒相通也”[8]82。脾虚则全身机体抵抗力下降，使痰湿化生储于肺。谢强[14]善于针药并用，强调“脾为后天之本”，病久则扶正健脾为关键，常针刺足三里、脾俞、扶兔等穴位，用补法或加灸，为治疗不同脾虚湿困证之大法。经曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。湿、肿、满的表现具有多样性，形式具有易变性，但皆因脾的运化失常，故对症治疗要求综合、全面考虑，而从根本上消除病因则健脾运脾为关键，使气血生化有源，药对白术-茯苓恰适其病性。李泽庚[15]统计发现，新安医家治疗咳嗽药物二项关联分析，茯苓-白术的置信度位居首位为76.27%，二药合而健脾运胃、培土生金，则脾不生痰、肺不蓄痰。

2.3 天麻-僵蚕

张雄认为天麻甘平柔润，并走于上，养液平肝息风、止痉力强,素称“定风草”；僵蚕辛咸味薄，祛外风、息内风又通络化痰，二药皆轻盈上浮，平肝息风，通络止痉，属于引经配对相辅助效。张雄常用天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型耳眩晕类疾病，临床最多见的是良性阵发性位置性眩晕，或耳鸣耳聋之肝火上炎动风证，酌加僵蚕取天麻-僵蚕合而平肝息风。张雄经言：“诸风掉眩皆属于肝。”肝属木为刚脏，体阴而用阳，肝气升发于上则肝阳上亢易化风，又“以巅顶之上，唯风可到也”[16]。五官诸窍处上部，其疾多可从风立论，而治疗则当从清热祛外风、平肝息内风下手。张允岭[17]亦强调“风为百病之长”“无风不作眩”，且内外风证之眩晕的治疗皆喜用质轻上行、通络之药，恰如天麻-僵蚕之性直达头面，直中要害。僵蚕通络化痰助天麻祛风、通络止痉，性甘凉质润，则平肝息风之力倍增又无耗散、伤阴之弊。刘尚义[18]将风药按内外风分类，天麻、僵蚕分属息风、搜风类，天麻入肝透里，僵蚕善引祛风之药至于病所，合而内外风兼除无复留，适用于各科诸风证。

3 咽喉病常用药对

3.1 蝉蜕-胖大海

张雄认为蝉蜕气清质轻，长于凉散风热，疏利咽喉；胖大海开肺气、清痰热、利肺治喑，二药皆味甘性寒入肺经，属于消散、引经配对协同增效。张雄常用此药对酌加于治疗慢喉痹、喉喑等疾病主方中，临床常见咽喉肿痛不利、咽痒、咳嗽和声音嘶哑、喉肌膜增厚等症状。刘松林[19]统计发现，蝉蜕、胖大海分别主升主降，其性味与功效与《金匮要略》治肺八法之“清肺法”“润肺法”相关。强调门诊患者声嘶或咽痛、咽痒、咳嗽多见实证，属“金实不鸣”，而外感六淫邪气、内生火毒及气滞、血瘀、痰凝等皆为导致与诱发该症状的因素，故治疗当首祛病因。耳、鼻、咽喉皆为头面上部清窍，其治疗当遵循“治上焦如羽，非清不举”[20]，蝉蜕-胖大海质轻清、性升浮，药力直达咽喉清窍，合而开肺气、清痰热之力益甚，又甘寒不伤肺津，恰适咽喉需为肺津滋养之性。蔡炳勤[21]认为蝉蜕-胖大海为咽喉科开音要药，升散开音与收敛开音之乌梅合而一散一收，有利于喉门开合功能的恢复。

3.2 浙贝母-夏枯草

张雄认为浙贝母归肺经，善于化痰热之结聚；夏枯草归肝胆经，善于畅利气机之运行，二药皆苦寒降泄，辛能散结，合而属于寒凉、消散配对，协同增效。常用此药对为主治疗慢喉痹、喉瘤等疾病，主要症状为咽部异物感、肿痛及黏膜增厚、声带增生等并影响发音。陈小宁[22]治疗慢喉喑强调化痰散结、活血化瘀，药对浙贝母-夏枯草行滞化痰散结，恰适痰瘀作为有形实邪阻碍发声的病理。张雄强调咽喉黏膜、声带小结之炎性肿痛、发音不利皆为气滞痰凝，日久甚至化火灼伤咽喉。朱丹溪言 ：“喉痹，大概多是痰热……缠喉风，属痰热”[23]，故对其治疗为疏利气机、化痰散结、泻火利咽。肺为娇脏易为燥热所伤，肝为阳脏易化火，其病为肺之痰热与肝之痛疮，其经络皆循行咽喉，火热循经上炎。咽喉为众矢之的，发为咽干、咽痛及声嘶等症状。浙贝母-夏枯草合而消散顽痰之力强，直中要害，药简力专又全面兼顾，且无大苦大寒而滞碍脾胃运化之弊。陈小宁[24]治疗声带息肉与恢复发音，方中浙贝母-夏枯草消肿散结，其现代药理机理为松弛支气管平滑肌，加速伤口愈合，其理与中医功效相通。

3.3 沙参-玄参

张雄认为沙参质轻上浮，多入上焦而清肺中之火，养肺中阴液；玄参质润入血分、味咸软坚，壮肾水以制浮游之火，清上彻下，降火滋阴生津，二药皆性寒入肺肾经，属于补益、阴阳配对协同增效。常用沙参麦冬汤合玄麦甘桔汤加减治疗慢喉痹、慢喉喑之肺肾阴虚证，主要临床表现为咽喉干燥、肿痛有痰又咯吐不利及长期声嘶等主症，并伴大便干燥、口渴舌燥等兼症。强调“火为痰之本，痰为火之标，而其阴虚，则又为致痰致火之本矣”[25]。咽喉部以上诸症以阴虚证候为表现，而痰湿则为直接病理因素。唐宗海[26]亦言：“夫痰，为津液所凝，而津液之原于肾，下焦血虚气热，津液不生，火沸为痰”，肾阴亏之根因与肺气热之直接病因相互为患，故其治疗首当滋养阴津、轻祛痰热。肺津燥热，肾水亏虚，咽喉失养，药对沙参-玄参合而蕴含清金益水之意，津液化生充足，咽喉得养，诸症则可改善。张学文[27]妙用玄麦甘桔汤治疗慢性咽炎，取玄参-麦冬为君药，合而养阴利咽、清热祛痰，恰针对《医碥》之病因病机：“咽喉之病皆属火，有上焦火盛者，有下焦火冲者。[28]”

4 结语

最后张雄强调，方剂的组方与成效体现于其组成药对的协同增效、相辅助效，药对体现了理、法与方的特点，表明中医的整体性与系统性。药对在方剂配伍中无论为君药、臣药抑或是佐使药都发挥了关键作用，体现了中医方剂配伍的严谨性表现于任何一种精准的药物配伍形式。药对的配伍思维在医家的长期临床实践中形成，不仅有利于思路的清晰与遣方用药的精准，更有利于促进医、教、研的发展，为中医的创新发展贡献微力。