滋阴药在痰瘀互结病证中的应用❋

2019-01-08 20:08张军茹
中国中医基础医学杂志 2019年12期
关键词:病证方药麦冬

田 心,高 安,张军茹

(陕西省中医医院心病科,西安 710003)

“痰”与“瘀”是中医理论中不同的病理因素,但两者密切相关、互为因果且合而为病,其特征表现为痰瘀互结,临证中常常可见“痰瘀互结”为表现的各系统疾病,治则常以“和”法及“消”法为主导思想进行活血化痰治疗。然而临证治疗时常见伤阴,此时滋阴药的应用则疗效显著,是否因为与痰瘀互结病证的治则相反而弃用该药?由此本文经梳理古代文献,探讨滋阴药在痰瘀互结病证中的运用。

1 滋阴药合理运用有助于痰瘀互结病证治疗

一般而言,滋阴药物多属于含水分多的本草类物质,此乃中医药“以物比类”的哲学思想,正所谓以药物之偏性纠人体之偏差。在临床上治疗复杂病证时多配合其他药物,如活血药、理气药、温阳药等[1]。在证候上,常常存在错综复杂的病变,如阴虚与痰湿、血瘀等病机和治则看似相互矛盾却并存的证候。然而临床上合理应用滋阴药物有助于活血化痰。

1.1 有助于脏腑气化,加强活血之功

临床常见心阴虚、肝阴虚致瘀血内生。中医认为津血同源,《血证论》:“气分之水阴不足,则阳气乘阴而干血”[2],强调滋阴有助于活血的重要性。津血同源,《灵枢·邪客》:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。[3]”以滋阴之法补其津则血有源,助力血液运行,祛其瘀血。《灵枢·决气》:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。[3]”脾主运化水谷精微,若脾阴不足则血脉缺乏濡养,血行停滞凝结为瘀血。“阴者,藏精而起亟也”[3],此消彼长说明阴阳互根互用的特性。阴精不足亦可影响气化功能,气化失常则易致血液运行停滞,留而为瘀,说明滋阴有助于脏腑气化,气化功能正常则血脉自然畅通[4]。

1.2 有助于祛湿化痰

“痰”生于津液,津液不足或有虚火炼津生痰,则可见难化痰湿之候。肺、脾、肾阴虚常导致痰湿内生,痰湿常为人体津液输布障碍病理产物的体现,阴虚乃人体缺乏津液,若用滋阴之法似易生湿生痰,两者看似矛盾。如脾阴虚,《血证论》曰:“脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也。[2]”该描述的则是脾阴不足致输布功能障碍,酿湿生痰,强调滋阴有助于化痰祛湿。又如“诸湿肿满,皆属于脾”[3],“诸颈项强,皆属于湿”[3],说明“痰湿”病变的复杂性。痰湿最易伤脾,致脾运失司,水津不布,应从健脾祛湿化痰考虑遣方用药。但痰湿病程日久多伴有热化,“蒙上、流下、上闭、下壅”[5]闭阻三焦,每每伤及阴津,此时给予滋阴药使津液充沛,水湿即可从体内以汗液、二便等形式缓缓排出,以达到辅助祛湿化痰之效。

1.3 避利湿药伤阴

“病痰饮者,当以温药和之”[6]。纵观古代名方,许多化痰名方中配伍着滋阴药,其作用一般是防止祛湿药之燥热伤阴,又抑或是防止苦寒伤阴,亦有以滋阴化痰为法的方药[7]。在使用方剂配伍时,也需要注意避免使用药性过于燥热或者过于苦寒的中药,适当配以滋阴药防止其耗散阴津。如二陈汤中使用乌梅滋阴生津,制半夏、橘红之燥。痰瘀互结病证大多病程日久,免不了使用药性过于峻猛之品,应注意活血而不伤血,祛湿化痰而不伤津。

2 滋阴药在痰瘀互结病证中的应用

痰瘀互结病证临床表现为一系列病证,常见局部刺痛、局部闷感、多痰、肢体麻木、指甲以及口唇紫暗,舌紫暗苔厚腻、脉涩等皆为痰瘀互结之证候。而血以津液生,津以血液存;病理状态多见津液凝聚成痰,血滞而为瘀,痰凝而有血滞,血滞则见痰生,两者互为因果。痰瘀互结日久可伤及阴液。痰瘀互结病治疗使用滋阴药多见于以下情况。

2.1 素体阴虚而致痰瘀互结

素体阴虚患者临床常见伴有潮热盗汗、失眠、多梦、口干多饮、五心烦热、大便干等。在此基础上而发展为痰瘀互结病证,则需要视具体阴虚的证候,在应用活血化瘀方药同时选用滋阴药,心肺阴虚可用酸枣仁、麦冬、五味子,可合用的滋阴方剂有养阴清肺汤;肝肾阴虚可选枸杞子、生地黄,可合用的滋阴方剂有六味地黄汤、一贯煎;脾胃阴虚则以沙参、花粉为佳,可合用的滋阴方剂有沙参麦冬汤。临证用药也要考虑患者对药物的耐受性,体瘦之人多伴有阴虚,滋阴药用量可以稍偏多,而体型肥胖之人多伴有痰湿,滋阴药用量尽量少而精,以免过于滋腻进一步滋生痰湿。

2.2 痰瘀互结生热化火烁津

“痰”“瘀”本为机体的病理产物,郁滞生热化火,形成阳偏亢证候。由于阴阳互根互用,痰瘀互结,郁滞生热,化火伤及阴津,此时实热不妄用寒凉,而以滋阴使津液以复。若滋阴药物缺位,给予活血祛湿化痰无异于雪上加霜,使疾病进一步传变。所以,在痰瘀互结、热邪伤阴之时,采用攻补兼施之法,在活血化痰药中加用滋阴药物是固阴气,寓消于补,攻邪护正并用则痰瘀乃去而无伤阴之忧。如痰瘀互结见肝阳上亢之头目胀痛、面红目赤、急躁易怒等症状,给予活血化痰方药同时选用枸杞子、决明子,亦可合用滋水清肝饮方药加减。又如痰瘀互结病证见心火上炎之口舌生疮、夜不能寐、小便赤黄等症状,给予活血化痰方药之时酌情选用生地黄、麦冬,亦可合用导赤散方药化裁。此配伍也正体现了以补为消的治疗思路,常可用于痰瘀互结而有伤阴之先兆,此乃中医“治未病”中“已病防变”的指导思想。

2.3 痰瘀互结日久伤阴

一些痰瘀互结病程日久、病变程度较重的患者,痰湿血瘀重的表象将阴虚少津给予掩盖,可见口唇紫暗发青、肌肤甲错,舌苔厚腻乏津或者黄褐色,舌下脉络迂曲为痰瘀互结难祛之症,一般的活血化痰取效不明显时,可酌情加入滋阴药以达到祛除“痰”“瘀”实邪的效果。此时滋阴药不可过于滋腻,需选用药性归经较多的上品药,以期达到更好的效果。如应用五味子、麦冬滋阴以助津液恢复,以舌象变润、体内津液流动性增强时,此时再用活血化痰药物常可取效。

禁忌使用滋阴药多为有“痰”“瘀”病理产物的表现,但未见阴虚者、阴偏盛者,痰瘀互结病证初期和尚未伤阴者。

3 典型病案

杜某,女,72岁,2017年12月4日于我科就诊:经冠脉造影确诊为冠心病,房颤合并Ⅱ°房室传导阻滞,二尖瓣、三尖瓣狭窄并关闭不全,经系统西药基础治疗后病情稳定,但仍有心慌、胸闷等症状。症见口唇色暗、乏力、腹胀、口干欲饮而不多饮,失眠多梦,舌红苔腻乏津,脉滑结代。曾服用温胆汤2周效果欠佳,证属痰瘀互结证,当以活血化痰为法。六君子汤合血府逐瘀汤加减:陈皮10 g, 清半夏9 g,茯苓30 g,炒白术15 g,太子参18 g,川芎12 g,炙甘草3 g,丹参20 g,泽泻30 g,枳壳12 g,厚朴12 g,木香9 g,莱菔子30 g,炒薏苡仁20 g,黄芪30 g,7剂水煎服,每日1剂,每日2次。12月11日二诊:心慌、胸闷、腹胀、乏力、口干较前好转,大便利仍干,失眠多梦,舌红苔腻少津,脉滑结代。给予温胆汤合沙参麦冬汤加减:姜半夏9 g,茯苓20 g,竹茹10 g,党参15 g,丹参20 g,炙甘草3 g,枳壳12 g,川芎12 g, 炒薏苡仁15 g,北沙参12 g,麦冬15 g,花粉10 g,7剂水煎服。12月18日三诊:诉心悸、胸闷好转,口干缓解,大便正常,睡眠改善。上方去花粉、川芎,7剂水煎服。1个月后患者致电告知病情平稳,无心悸、胸闷、口干、腹胀等症状。

按:患者口干、舌红少津、大便干均为阴虚症状,之前用温胆汤单纯化痰祛湿更伤及阴津,使痰湿更为顽固,加之气虚血瘀使痰瘀互结之象更为明显,首诊用太子参益脾气、养胃阴,配合活血化痰之方药。复诊诸症减轻,仍有大便干、失眠多梦、舌苔乏津之象,于活血化瘀方药中加用北沙参、麦冬等滋阴润燥之品,以上症状逐渐消除。此乃养阴于活血化痰之中,脾胃之阴得养则气化得复,从而升清降浊、血瘀痰浊得祛。张军茹临证治疗各种痰瘀互结病证亦常常使用生地黄、山药、天花粉、玉竹等滋而不腻之养阴药方,认为因生活节奏快,现代人常有阴虚,适宜使用滋阴药。

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