吴远华副教授治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病临证经验

1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550001

急性一氧化碳中毒迟发性脑病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DENACMP)是指在急性期意识障碍恢复后，经2 d至2个月有“假愈期”，出现神经、精神症状[1]。本病临床较为常见，其发病机制尚未定论，一般认为由急性一氧化碳中毒出现脑水肿后继发脑缺血性软化灶或广泛脱髓鞘病变所致，治疗上西医主要以高压氧、降颅内压、营养脑细胞等常规治疗[1]，但疗效不佳，运用中药治疗可取得较好疗效。吴远华副教授从事脑病内科临床及科研工作十余年，长期致力于脑病防治研究，擅长治疗脑病内科疑难杂症，临证多从脾胃、心脑论治，认为其病因病机主要为毒邪外侵，损伤脾胃，涉及心脑，病性为本虚标实，多为虚实夹杂，治宜健脾益气，开窍醒神。现将其临证经验分享如下。

1 病因病机

急性一氧化碳中毒后迟发性脑病在中医学中并无此病名，但有类似记载，可归属于中医“癫证”、“呆病”范畴。《证治要诀·癫狂》曰：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎、迷塞心窍。”毒气外侵，由鼻而入，淫侵入络，最易伤脾胃及脑脉。脾主运化，脾对饮食物的消化、吸收和布散作用，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”。脾主升清，脾不升清，精微物质不能输布于脑，清窍失于濡养。心藏神，即心主神明，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉”。《素问·五脏生成》说：“诸髓者，皆属于脑。”脑为髓之海，精明之府，主宰生命活动，主司感觉运动，主司精神活动。毒伤脑髓，则头痛、头晕，神志不清，甚则闭塞神机，昏蒙不醒。毒气秽浊强悍，伤人速且入里深，素体虚弱，正不胜邪，久则损其脾胃，脾失健运，运化无权，痰涎内生，日久郁而化火，痰火扰心，上蒙清窍则神明逆乱，故见沉默痴呆，反应迟钝，表情淡漠，精神抑郁，或语无伦次，甚则行为异常等。

2 临证经验

《临证指南医案·龚商年按》曰：“狂由大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽而痰涌，心窍为之闭塞，癫由积忧积郁，病在心脾脑络，三阴蔽而不宣，故气郁痰迷，神志为之混淆。”吴远华副教授根据多年临床实践，结合患者症状，发现本病病位主要在脾胃，涉及心脑，病理性质为本虚标实，多为虚实夹杂，提倡治本宜健脾补脾，用药多以补脾益气之品，以复健运；治标宜祛痰涤浊，开窍醒神，佐以燥湿祛痰、开窍醒神之品，总结出健脾益气，开窍醒神之剂，处方以红景天、黄芪、党参、白术、茯苓、泽泻、石菖蒲、蜜远志、醋五味子、益智仁、蜜甘草为主方临证加减。方中红景天健脾益气、健脑益智、通脉养心、补血活血等功效[2]，同时还能有效改善脑循环，修复损伤脑组织，提高患者运动功能及生活质量[3]。另现代药理学相关研究证实，红景天中的红景天苷(SDS)是其有效的成分之一，具有抗炎、抗缺氧、抗肿瘤等作用，对心血管、免疫、神经系统均有影响[4]。黄芪健脾益气、利水消肿，党参补脾肺气、补血生津，三药合用意在健脾益气共为君药；白术补气健脾、燥湿利水，茯苓甘平，健脾补中、利水渗湿，宁心安神，泽泻甘淡寒有利水渗湿、泄热、化浊降脂之效，三药合用补中有泻，泻中有补，可助黄芪健脾利水，使邪从下出，共为臣药；石菖蒲、蜜远志共用可达开窍醒神、祛痰之功，兼以宁心安神，佐以益智仁补肾填精益髓，醋五味子益气养阴，宁心安神，蜜甘草补益心脾之气，调和药性，均为佐使药。诸药合用，共奏健脾益气、燥湿化痰、开窍醒神之功，故以健脾益气为主的治疗方法在该病的治疗中能取显著疗效。吴远华教授在治疗急性一氧化碳中毒迟发脑病病人中除以健脾益气补益之品为主，强调开窍醒神之要外，还注重随证加减。临证中，由于患者病证复杂，临床表现不一，需灵活化裁，辨证论治。若伴有头昏、头胀痛、恶心呕吐者，可加天麻、法半夏、陈皮等息风止痉，燥湿化痰之品；若伴有情绪抑郁焦虑，心烦者，可加合欢皮、合欢花、香附、柴胡等以疏肝解郁，宁心安神；久病则瘀，症见头痛剧烈，呈刺痛，舌紫暗，瘀点瘀斑者，可见全蝎、蜈蚣、地龙、川芎、白芷等以活血化瘀，通络止痛。

3 病案举隅

患者周某，男，58岁，2017年4月19日初诊。主诉：一氧化碳中毒后2月余。患者于2017年2月初在家中火炉取暖不慎煤气中毒，出现头胀、头痛、眼花、恶心、全身乏力汗出，口唇樱桃红色，伴昏厥感，轻度意识障碍，休息后未见好转，遂就诊于“遵义医学院第一附属医院”经高压氧、降颅压、营养脑细胞等常规住院治疗后(具体不详)好转出院。1个月前出现反应迟钝，记忆力、定向力、计算力减退，神情淡漠，言语减少，不认亲疏，二便失禁等症，为求中医诊治，就诊我科门诊。刻下症见：反应迟钝，记忆力、定向力、计算力减退，神情淡漠，言语减少，不认亲疏，双手不自主摸索他物动作，行走不稳，部分生活不能自理，情绪欠佳，纳可，二便失禁，舌淡紫，苔薄白，脉弦滑。体查：神清，语言欠流利，近远记忆力、理解力、计算力下降,四肢肌力正常，四肢肌张力5级，腱反射对称存在，病理征阴性，脑膜刺激征未引出。西医诊断：急性一氧化碳中毒迟发性脑病；中医诊断：癫证(毒邪犯脑)。治则：健脾益气，开窍醒神。方药：红景天18 g，黄芪30 g，党参20 g，白术20 g，茯苓30 g，泽泻10 g，石菖蒲12 g，蜜远志12 g，益智仁10 g，醋五味子12 g，蜜甘草6 g。300 mL开水冲服，日1剂，分早晚服用。2017年5月19日二诊，患者认知功能较前略有改善，可辨亲疏，部分生活可自理(如穿衣、洗脸、洗澡、可自行入厕等)，不自主摸索他物动作明显减少，仍有反应迟钝，舌淡、苔少，脉弦滑。症状稍有缓解，拟前方白术20 g改予炒白术20 g以增强其健脾补气之效。2017年6月7日三诊，已无双手不自主摸索他物动作，行走正常，记忆力较前恢复，可记住自己名字、年龄，精神可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦滑，予前方付继服。2017年8月11日四诊，患者反应迟钝明显改善，记忆力、理解力、计算力恢复可，可清楚记住名字、年龄、家庭住址及远近发生事情，可简单计算等，表情淡默，情绪低落，不喜与人交流沟通，纳眠可，二便正常，舌淡苔黄腻，脉弦滑。因患者出现情绪低落，不喜与人沟通，治疗上拟原方基础上加合欢皮 20 g，其性味甘平入心肝经，以解郁安神，兼以活血之效。同时配合舒肝解郁胶囊(成都康弘药业集团股份有限公司生产，国药准字Z20080580)0.72 g，口服，每天2次,共奏疏肝解郁之效。2017年11月01日五诊，诸证悉减，如常人，情绪可，善于他人交流，继服中药15付巩固疗效。半年后电话随访家属及患者本人诉病情未见反复。

4 小结

急性一氧化碳中毒迟发性脑病是神经内科常见疾病，吴远华副教授认为在疾病早期应积极采用中西医结合治疗，尤其配合服用中药可预防或减少发生，还总结该病任何年龄皆可发生，病位主要在脾胃，涉及心脑，病理性质为本虚标实，治宜健脾补脾，开窍醒神，临床运用时临证加减，常能取得明显疗效。