辨识体质指导针灸防治失眠

成都中医药大学，四川 成都 610075

失眠是机体阴阳失调引发的紊乱状态[1]。失眠，夜间会出现包括总睡眠时长和睡眠效率下降，白天会有精力、注意力等明显下降的自主感觉。针灸防治失眠具有简、便、廉、效的优点。在辨证的基础上，根据人体不同体质的差异制定针对性的针灸处方，有利于提高针灸防治失眠的临床疗效疗效。

1 人体体质不同，气血状态也存在差异

《灵枢·通天》指出“人有阴阳……盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人”，由此可根据阴阳二气的多少将人体分为5种体质，这5种体质是人体先天禀赋所具有的特质，除阴阳和平体质之外，其余4种体质皆为偏颇体质，由于存在阴阳的偏盛偏衰，每类偏颇体质在形态、性情等方面都具有自身特点。正确认识患者的体质差异，因人制宜可纠正人体阴阳失调，恢复阴阳和调的内环境稳态。

近现代医学将人体体质分为9种基本类型：平和型、气虚型、阳虚型、阴虚型、痰湿型、湿热型、瘀血型、气郁型、特禀型[2]。不同体质类型在形体特征、生理状态、心理情绪、发病倾向、病理反应等方面各有特点。生理状态下，平和型体质气血和调，体型健壮，皮肤润泽，双目炯炯有神，精力好，性格较为外向，同时能较快适应外界环境；气虚型体质素有元气亏虚，常常出现气短乏力，触及其肌肉多松软，性格多为内向，适应外界环境的能力较平和体质弱；阴虚型体质素有阴液亏虚，常口干欲饮水，手足心发热，身材多瘦小，性格外向，且耐冬不耐夏；阳虚型体质素有阳气不足，多手脚不温暖，喜温暖，触其肌肉较松软，其人性格多内敛，对外界环境适应稍弱；气郁型体质素有气机郁滞，其人多瘦弱，性格多表现为忧郁、好静或易于暴躁，对外界刺激适应感差；湿热型体质素有湿热内蕴，其人多有口苦口干、舌苔黄腻，常自诉身重困倦、大便粘腻、心烦急躁，多对湿热节气与环境较难适应；痰湿型体质素有痰湿凝聚，其人多有肥胖，常伴口黏苔腻，性格方面多较温和、稳重，对潮湿环境适应力差；血瘀型体质素有血液运行不通畅、停滞，其人肤色多暗淡无光，常伴有心烦健忘；特禀型体质为先天失常，存在先天缺陷或有过敏反应等为主要特征。

不同体质的神经-内分泌-免疫功能有明显差异。黄氏等[3]发现，气虚型体质：肾上腺皮质、髓质分泌降低，交感神经功能低下，副交感神经功能偏亢；阴虚型体质:多表现为肾上腺功能异常，髓质功能稍偏亢；气郁型体质:肾上腺皮质功能及髓质分泌均有短暂升高,交感神经偏亢，副交感神经及其他内分泌紊乱；痰湿型体质:副交感神经偏亢，伴有醛固酮分泌增加。血瘀型体质在气郁型体质特点基础上，还存在免疫功能异常。

2 气虚、阴虚、气郁、湿热体质好发失眠

失眠，中医称为“不寐”，《内经》称为“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。失眠的中医病机包括气血不和、阴阳失调、脏腑功能失调，总属阳盛阴虚，阳不入阴[4]。由于不同体质的气血状态存在差异，对失眠的易患程度亦有不同。研究发现，就人体禀赋而言，虚型禀赋中以气虚型、阴虚型易发失眠[5-6]，其中气虚型以心脾两虚最多，阴虚型以阴虚火旺最多。此外，实型禀赋中以气郁型、湿热型易发失眠[7-8]，其中气郁型多为肝郁化火，湿热型则以痰火内扰最多。

脾胃是人体气血生化之源，机体一切精微物质有赖于脾胃的运化所生。气虚体质脾胃健运失司，脾胃功能失调，气血化生无源，致使心血不足，心神失养而睡卧不安[9]。心神依赖气血阴液的濡养。阴虚体质素体阴液亏虚，若劳心思虑或房劳过度耗伤真阴则易导致阴衰，不能滋养心神，且阳盛阴衰，火盛神动而引发失眠[10]。人体气机通畅，则各器官功能正常。气郁体质肝失疏泄则不能藏血、肺失宣降则其主气司呼吸、助心行血、通调水道等功能异常，最终导致人体气机升降出入失常，气血阴阳功能紊乱，气、血、痰、淤、火、湿各种病理变化导致气机郁滞[11]。湿热体质痰热内盛，令阳气浮越于外，扰动心神故而不眠[12]。

不同体质的气血特征有所不同，罹患失眠的病理表现也有差异[13-14，5]，气虚体质之人，气虚无力，心神失养，所以多出现睡眠浅，睡眠潜伏期延长，常常伴有虚热；阴虚体质之人，阴虚难以制约阳气，故阳气偏盛，常常出现入睡时间延长，伴夜晚易醒，出冷汗，白天精神不振。气郁体质之人，气机多不通畅，心烦燥扰，常出现睡眠浅，入睡时间延长且易醒，白天多叹息；湿热体质之人，湿热困阻脾阳引起脾虚胃弱，常常有夜间易醒，多伴噩梦。瘀血体质之人，瘀血阻滞，经络不畅，常有夜间多梦，常伴发热及刺痛。痰湿体质之人，痰湿阻闭神窍，常出现睡眠浅，夜间觉醒，常伴打鼾；阳虚体质之人，阳虚失于温煦，常有入睡时间长，多梦，睡眠效率低下，伴怕冷。

3 辨识体质，针灸防治失眠

由于不同体质对失眠的易患性不同，罹患失眠后的病证表现也存在差异，因此针灸防治失眠应在确定针灸主穴的基础上，从患者体质入手，辅以调理体质偏颇的配穴，提高针灸防治失眠的疗效。

神门、三阴交是针灸治疗失眠选用频次最高的两个穴位，是针灸治疗失眠的基本主穴[15]。神门穴出自《针灸甲乙经·卷三·手少阴及臂凡一十六穴》，为心经原穴。神门具有宁心安神、理气活血之功[16]。三阴交属脾经，又是肝经、肾经与脾经的交会穴，可健脾胃、养血安眠，亦可补益肝肾[17]。神门配三阴交可安心神，和阴阳，助安眠[4]。

针灸防治失眠在确定神门、三阴交主穴的基础上，还应根据患者的形体特征、生理状态、心理情绪以及失眠特点辨识体质类型，根据体质差异选取相应配穴，针对性制订针灸防治处方以提高疗效。如气虚体质素有元气亏虚，常常出现气短乏力，触及其肌肉多松软，性格多为内向，适应外界环境的能力较平和体质弱。罹患失眠常表现为入睡时间长，夜间睡眠浅，常伴虚热。因此气虚体质失眠宜益气扶正、补虚安眠，除选用神门、三阴交基础主穴外，还应配百会、足三里、心俞、脾俞[18]，施行毫针补法，温针灸足三里、三阴交。其他体质也应根据形体、性格、睡眠特点进行体质辨识选取相应腧穴调整阴阳气血偏颇。阴虚体质失眠除选用主穴神门、三阴交外，还可配合膏肓、太溪、涌泉、气海、百会[19]，施行毫针补法以滋阴清热、安神利眠。气郁体质失眠除选用神门、三阴交基础穴外，还可选用内关、太冲、行间[20]，以毫针泻法疏肝解郁、理气安神。湿热体质失眠宜健脾祛湿、清热安神，除选用神门、三阴交等主穴外，还可选用丰隆、内庭、足三里[21]，神门、三阴交、足三里施行毫针补法，其余腧穴泻法。痰湿体质失眠宜益气健脾、祛痰醒神，在主穴基础上可配合四神聪、足三里、天枢、神阙[22-23]，神阙施行隔盐灸，其余腧穴毫针补法。阳虚体质失眠宜益气温阳、养心安神，除选用神门、三阴交外，还可辅以心俞、脾俞、命门[24]，所选腧穴施行毫针补法，温针灸心俞、脾俞、命门加强温补作用。

4 典型案例

患者李某，男，22岁，学生。以失眠，夜间入睡困难2个多月为主诉。2个多月前，患者因学业压力过大出现失眠，主要表现为夜间入睡困难，上床至入睡时间超过2小时，严重时会出现彻夜难眠，情绪低落，喜叹息，喜独处。患者体型瘦长，平素比较怕冷，喜夏不喜冬，胃口差，饭量少、稍不注意就容易腹泻。舌红，苔薄白，脉弦细。诊断：失眠；证型：脾虚肝郁；治法：益气健脾，疏肝解郁。取穴：神门、三阴交、心俞、脾俞、肝俞、足三里、内关、太冲、行间。操作：神门、三阴交、心俞、肝俞、脾俞、足三里、内关实行补法，心俞、脾俞为一组，足三里、三阴交为一组交替施行温针灸，太冲、行间施行泄法。5天为1个疗程，共进行了2个疗程的治疗后痊愈。

按语：本案特点为患者情绪失调，肝经失于调达舒畅，阴阳失调，阳不入因而致失眠。又有平素怕冷，食欲差，说明先天脾胃功能有所不足，气血生化功能弱。故选取神门、三阴交为主穴，调理阴阳失调，同时对证选取心俞、肝俞、内关、太冲、行间调畅肝气，考虑到患者属气虚体质，又选取脾俞，足三里补益后天之本，助气血生化，濡养心神。再结合补泄手法及灸法，祛邪与扶正兼顾，方能达到针到病除的临床疗效。

综上，失眠是临床常见疾病，气虚、阴虚、气郁、湿热体质易患失眠。根据形体特征、生理状态、心理情绪以及睡眠特点辨识体质类型，在选用神门、三阴交作为基本主穴的基础上配合调理体质偏性的相关腧穴，制订针对性针灸处方，有利于提高针灸防治失眠的临床疗效。