人乳头瘤病毒感染与不孕不育相关性的研究进展

姜波玲，卢 媛

(武汉市武昌区妇幼保健院，湖北 武汉 430060)

近20年来的研究表明，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是全球感染相关癌症和其他相关疾病的主要原因之一。大量证据表明HPV与宫颈癌、阴茎癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌和头颈部癌症有关。全世界每年发生的1 000多万新发癌症患者中，估计有4.8%是由HPV感染引起的。大多研究都是关于HPV与癌症相关性的探讨，而对HPV与其他相关疾病的研究及其带来的社会负担却关注较少。

不孕症是一个现实的医疗和社会问题，而性传播疾病是导致不孕症的主要原因之一。HPV感染是女性生殖道感染最常见的病毒感染之一。最近的证据表明，HPV感染可能影响生育力并改变辅助生殖技术的功效[1]。但HPV对生育影响的研究调查有限，其影响力仍存在争议。本文就目前HPV感染与不育不孕相关性的研究进展作一综述。

1 HPV的病原学

HPV是一种无包膜的双链DNA病毒，1933年人类首次发现乳头瘤病毒，1978年，第一例生殖道HPV被鉴定。20世纪初，HPV被证明具有传染性。20世纪70～80年代，研究热点集中在HPV的病毒分离、DNA测序、病毒结构、化学组成、病毒感染导致损伤的病理学表现及病毒体外传染实验，证实了HPV感染与生殖道尖锐湿疣及人类多种恶性肿瘤密切相关。

HPV包含6个早期基因(E1、E2、E4、E5、E6和E7)和2个晚期基因(L1和L2)。目前，根据HPV DNA序列表达基因不同，超过200种型别的HPV被识别，其中有30余种是从生殖道组织中分离得到。根据生物学特征和致癌潜力，HPV被分为高危型和低危型，高危型HPV主要有HPV16、18、33等，与外阴、阴道、宫颈、肛门等部位发生癌变有关，低危型HPV主要有HPV6、11、42等，与尖锐湿疣、皮肤扁平疣等良性病变有关。

2 HPV的特性

近年来，HPV感染的发病率显著升高，有国外研究报道性活跃育龄期女性HPV感染率达50%，生育年龄男性精液中HPV检出率约为20%。而不孕女性HPV检出率高于同年龄段可生育女性。大多数性活跃的成年人在其一生中感染过HPV，HPV感染与年龄的关系为U型曲线，其在女性中感染率高峰为30岁以下和55～64岁，获得HPV的风险随着最近和终生性伴侣的数量而增加[2]。

HPV的主要传播途径是性传播。除此之外，还有密切接触和间接接触(通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等)、医源性感染(医务人员在治疗护理时防护不好，造成自身感染或通过医务人员传给患者)，母婴传播也可以导致HPV感染。大多数HPV感染是亚临床的，许多患者表现为不明显或轻度症状。HPV的潜伏期为3周到8个月不等，女性HPV感染的持续时间为平均9.8个月。通过自身的细胞免疫应答，HPV感染可以自动清除，10%～30%的女性在感染3个月内自行清除，90%的女性能够在2年内清除。

3 HPV感染对胚胎的影响

滋养细胞如同鳞状上皮一样，HPV可在其中进行基因表达，在自然流产胚胎的滋养层细胞中，发现了不同类型HPV复制表达。目前关于HPV感染导致早期胚胎发育不良的体内研究证据很少，但体外研究证明HPV感染增加了囊胚细胞的凋亡和减少了滋养层细胞在子宫内膜的植入[3]。有研究发现，用含有完整HPV 16基因组的质粒转染的滋养层细胞的细胞凋亡率增加，转染后第3～15天的滋养层植入能力逐渐降低，HPV 16感染的胚胎植入率下降[4]。

Scheller等人[5]也证实了HPV 16和HPV 18感染会在细胞期抑制胚胎发育，滋养层细胞中HPV感染可能导致胎盘异常而引起早期流产，并发现HPV 16、18、31活性病毒基因组(早期和晚期基因)在三胚层滋养层细胞中都有表达。此外，还在另外的体外研究中发现，HPV 31和HPV 16感染会引起三胚层滋养细胞数量下降，并降低滋养层细胞与子宫内膜细胞粘附，从而导致流产。

HPV的生物学特性支持HPV与某些自发性流产之间可能有联系的假设，HPV 16感染和HPV 16致癌基因表达不仅会直接导细胞识别缺陷，甚至出现恶性表型。虽然目前还没有关于卵母细胞中HPV检测的研究，但理论上，受精后不久(例如通过精子载体)的胚胎可能会感染HPV。

4 女性HPV感染对配偶生育能力的影响

HPV最主要的传播途径是性传播。在异性伴侣中，HPV从女性传播给男性的几率更高[6]。女性HPV感染通过性传播给男性后，当病毒与精子结合时，在子宫颈处会出现抗HPV IgG，这可能导致精子的凝集和固定化，从而阻止精子的受精。并且精子成为HPV传播到受精卵的载体，被感染的受精卵(如果卵母细胞受精)在胚泡期和滋养层细胞中HPV病毒基因组持续表达，影响囊胚发育[7]。HPV感染还与抗精子抗体有关，这可能进一步降低男性的生育能力。

HPV粒子可以将精子的头部与精子结合，从而使精子的数量和浓度下降，可能会影响卵母细胞与精子受精的机会。即使被HPV感染的精子能够受孕，但有更大的流产风险[8]。Evdokimov等人[9]把196名男性的精液样品分成3组，第1组包括不明原因不育患者(n=112)，第2组为伴有自然流产史的女性伴侣(n=63)，第3组(对照)为健康男性(n=21)，采用定量分析高危型人乳头状瘤病毒(HR HPV)，结果发现HR HPV感染患者的精液与健康男性相比，精子活力下降，正常形态学的细胞数量显著减少，表明精液中HR HPV感染与男性不育有关。

5 HPV感染与不孕不育的相关性

90年代初，有研究认为HR HPV感染是早期流产的可能原因之一。在自然流产的女性中，HR HPV-DNA检测阳性率比较高，提示HR HPV是造成早期妊娠流产的可能病原体之一[10]。Ambuhl等[8]研究发现，HPV 16/18与其他高危型HPV型相比，由于其潜在的致癌性，在怀孕第6周之前可能会导致自然流产。宫颈和胎盘中HPV感染与自然流产和自发早产存在相关性，HPV感染可增加自然流产的几率，其OR为2.24(95%CI：1.37～3.65)[11]。

但也有研究报道，未发现HPV感染与早期流产之间的可能相关性。Ambühl等[12]采用巢式PCR检测胎盘组织中HPV的感染率，对人工流产(n=54)和自然流产(n=44)病例进行对照研究，结果发现胎盘组织中HPV感染率在自然流产病例中占10.9%，在人工流产病例中占20.4%。

6 HPV感染对辅助生殖技术的影响

由于不孕不育患者逐年增加，辅助生殖技术也日益成熟。对于因特发性不孕而行宫腔内人工授精的患者，HPV感染会降低妊娠率。但有关HPV感染对试管婴儿结局的有害影响的证据尚无定论。Perino等[13]对199对做试管婴儿的夫妇研究发现，男性精子感染HPV增加了试管婴儿的失败率(66.7% vs.15%)，女性宫颈HPV感染的孕妇试管婴儿失败率为40%，未感染者失败率为13.7%。

Depuydt等[14]研究了人工授精(IUI)后宫颈HPV感染与妊娠结局之间的关系。他们对2010年至2014年的590名女性中的18种不同HPV类型(6、11、16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、67、68)的阳性率进行了回顾性分析，结果发现HPV患病率为11.0%，IUI后HPV阳性的妇女怀孕几率较HPV阴性的妇女减少6倍(1.87% vs.11.36%，P=0.0041)。说明HPV的感染与IUI结局呈负相关。

7 总结及前景展望

随着HPV疫苗的研发及广泛应用，HPV与相关疾病的研究越来越多，而人类生育能力的下降与HPV病毒感染的相关性也引起了人们的重视。根据目前的研究进展，有以下几点设想和建议：①目前，国家免费的孕前优生检查项目内并没有常规检查HPV，如果孕前检查将男女双方HPV检测列入其中，既可作为宫颈癌及男性相关癌症的筛查和预防，也可作为间接生育能力的一种评估。②HPV检查可以作为不孕症常规检查项目，可提高不孕症诊断率，降低患者诊查费。③已有研究报道，HPV疫苗的接种与精液细胞中HPV自动清除、自然妊娠及活产率增加有关[15]。如果HPV感染对生育能力的影响得到进一步研究证实，那么在准备自然受孕和辅助妊娠之前，夫妇接种疫苗可能是一种可靠而有效的手段，可提高一些归类为“特发性”但可能与HPV感染相关的不育症患者的生育能力。④目前HPV疫苗已经研制成功并投入临床应用，可在这个领域开展合适的体外和流行病学研究。如果在不孕夫妇中，接种疫苗后生育率提高，就可间接证实了HPV与不孕不育之间的关系。