从津液代谢探析干燥综合征论治

崔家康，陈 晓，姜 泉Δ

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2. 河南中医药大学，郑州 450008)

干燥综合征(sjogren's syndrome，SS)是一种累及多种外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。临床表现为干燥性角结膜炎、口腔干燥症，亦可导致呼吸、消化、神经等多系统受累。本病多发于女性，发病率为0.5%～1.56%，男女比为1∶9～1∶10[1-2]。国医大师路志正教授首提“燥痹”病名，认为本病属于“燥痹”范畴，“阴血亏虚、津枯液涸”是其核心病机，治疗以益气养阴、润燥生津为法，同时重视脾阴胃阴，兼运四旁[3]。

姜泉等对78例原发性干燥综合征患者的证候调查结果显示，气阴两虚证最为多见，在治疗上应以益气养阴为主[4]。然而在临床不少患者眼干、口燥渴而不欲饮水，甚或饮则不适，或关节疼痛、口唇紫暗、舌有瘀斑或口腔溃疡、腮腺肿大等。因此，此类患者之干燥应为津液的相对不足，缘体内津液代谢输布失常所致，其影响因素有气虚、水饮、痰浊、瘀血、燥毒等。

1 病因病机分析

1.1 气虚不运，津失输布

气化生于五谷，宣发于上焦，如雾露弥漫于周身，发挥温煦濡养脏腑、肌肤和皮毛的作用。气属阳，津液属阴，气是津液生成的动力，津液的生成、输布、代谢依赖气的推动作用，气旺则气机调畅，津液充足，气虚则气机滞缓，生成乏源，津液匮乏，肌肤、孔窍失于濡养则出现口干、眼干等表现[5]。脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，气血津液生化之源，且脾开窍于口，其华在唇。若脾胃功能失常，气血津液生成不足，不能上奉于头面诸窍失于濡润而致干燥之症。正如《素问病机气宜保命集·病机论》所云：“涩枯者，气衰血少，不荣于皮肉，气不通利，则皮肤皴揭而涩也”。肺居上焦，主气主行水，为水之上源，肺气的宣发和肃降，将水谷精微向周身布散，上至头面诸窍，外达周身皮毛以濡润之。肝主筋开窍于目，目系又为肝经所主；肾主水，“五脏六腑之精气皆上注于目”，故此类患者常伴有疲倦乏力、易汗出、低热、纳差便溏、关节疼痛等症状。

1.2 湿浊中阻，津不上承

《伤寒论》第156条：“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。因下后外邪内陷，饮邪内蓄，气化失司，津液不能上承而致口渴、口燥。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津……揆度以为常也”。水液的正常代谢离不开脾、肺、肾、三焦等脏腑功能的正常发挥，若肺失通调、脾失健运、肾失气化、三焦不利则水湿内停，湿浊之邪内生，气机阻滞，不能行津，津液不能输布于周身，脏腑、孔窍、肌肤失于濡养而出现干燥等症状。《医原》：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥”，津不上承于口、眼、咽喉则可导致口干、眼干、咽干；痰湿中阻可见脘腹痞满、肢困身乏、大便黏腻不爽等，阻于经络则关节沉重疼痛。又湿为阴邪易伤阳气，其性重浊黏滞，湿邪郁久化热，湿热耗气伤津，加重阴液亏虚之患而致阴虚夹湿之证。

1.3 瘀血内蓄，濡润失司

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽……为有瘀血也”。《血证论》：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上升”，指出瘀血致燥的病机，为瘀血内阻、气机阻滞、不能载津液上承，濡润失司，而表现干燥等症状，此为津液的相对不足，故虽口燥渴，只欲漱水而不欲咽。瘀血久郁化热，灼伤阴液，又津血同源致脉道不利，血瘀转甚，譬犹江河沟渠之水，水多则流速快，水少则流淌慢，甚则瘀泥壅塞而不行[6]。《景岳全书》：“人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”临床上表现为皮肤紫癜、肌肤甲错、局部刺痛、舌质暗淡伴瘀斑等。

1.4 燥毒内蕴，灼津耗液

《素问病机气宜保命集》载：“诸涩枯涸，干劲皴裂，皆属于燥。”燥毒致病，病程长，迁延不愈，病情复杂和干燥程度较重，其既是病理产物又可为致病因素，贯穿疾病发展的始终。《类证治裁》：“燥有外因、有内因。因于外者，天气肃而燥胜……因乎内者，精血夺而燥生。”燥毒之源有外感和内伤之分，外感温热之邪，热毒内陷，耗伤营阴，阴津暗耗；内伤则为痰浊、瘀血久郁而化，伤津耗精化燥，蕴结成毒，煎津灼液；外感内伤皆可致五脏六腑、孔窍肌肤失濡而干燥[7]。《医门法律》：“燥胜则干……有干于外而皮肤皴揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮肉著于骨者。”口咽干燥、双目干涩、视物昏花、猖獗龋齿、腮腺肿大、关节肿痛、舌质红绛等是燥毒的具体表现。

2 论治原则

干燥综合征以阴虚为本，燥热为标，夹杂虚、湿、瘀、毒等，气虚不运，津生乏源，不能输布，亦可导致津液停聚，血行滞缓而致湿浊、瘀血内生，相互胶结，久则化热成燥，又可伤津耗液，如此恶性循环，病情日深。

2.1 补气生津，益气养阴

脾气亏虚、津液化生不足当益气健脾，生津润燥；肺气不足，宣肃无权，津失输布，滋生内燥，当补气养阴，宣肺布津；肝气亏损，疏泄无力，水津不行，阴血虚滞，当益气养血、补肝柔肝；肾气虚弱，气化不利，津液代谢失调，当补益肾气，滋阴润燥[8]。益气养阴宜选用甘平益气清补之品，如白术、山药、太子参、白扁豆、女贞子、墨旱莲等。

2.2 化湿祛浊，兼顾阴津

《素问·至真要大论篇》：“燥者濡之。”祛除影响津液输布之邪，恢复正常的代谢功能，气机通畅，即为深层次意义上的濡养。“病痰饮者，当以温药和之”，治疗不可过用温燥之药，否则必加重阴伤。《读医随笔》：“若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。”宜选用甘平淡渗之薏苡仁、茯苓、泽泻、滑石、白茅根、车前子等。

2.3 活血化瘀，津血互生

干燥综合征久病不愈，气机运行不畅，血行滞缓而致瘀血内生。《医原》:“气结则血亦结，血结则营运不周而成内燥。”气滞血瘀是内燥产生的重要原因，活血化瘀是重要的治疗原则。《血证论》:“凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用。”气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故治疗需气血同调，可选枳壳、川芎、当归、红花、桃仁、丹参等。叶天士提出 “经主气，络主血，久病血瘀”，故除草木类药外，适当加入蜈蚣、地龙、蜂房等动物药，可搜剔络中之痰瘀，荡涤痼结之败血。

2.4 滋阴润燥，清热解毒

《素问·阴阳应象大论篇》：“燥胜则干”。燥痹之为病，是阴伤液亏与痹阻不通并见，进一步发展则燥瘀搏结，脉络痹阻，久而化毒。“燥毒”损伤气血津液，脏腑失养，机体失润，燥邪日盛，蕴久成毒，煎灼津液，燥象丛生。“燥毒”与燥邪相较，虽临床有相似之处，但强于燥邪，耗伤津液更甚，而致形体衰败。此类患者往往内外伤同存，上下同病，虚实夹杂，故治疗养阴润燥的同时兼顾内生燥毒，佐以解毒通络之品，如金银花、连翘、玄参、蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤等[9]。

综上所述，阴液亏虚、燥热内生虽是干燥综合征的重要病机，但在疾病发生发展的过程中常夹杂虚、湿、瘀、毒等因素，故在临床治疗中应先辨明寒热虚实、正邪偏衰，综合运用补益、祛湿、化瘀等法。如见舌红苔少、水滑舌伴恶寒者，又当佐以温阳助气化以蒸腾津液；如若见此病不仔细辨别主次矛盾，即给予

大剂滋阴养液之品，非但无功反而有害。