梁贵廷辨治糖尿病及其并发症经验

王秋元，陈瑞军，吴范武，梁贵廷

(1.华北理工大学，河北 唐山063210;2.石家庄市中医院，河北 石家庄050000)

梁贵廷教授，石家庄市中医院内分泌科主任，主任中医师，硕士生导师，从事内分泌临床、科研与教学工作近40年，对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)及其急慢性并发症的辨治颇有心得，被评为河北省优秀科技工作者、首届石家庄市十大名中医。笔者有幸拜师跟诊学习，受益匪浅，现将梁贵廷教授辨治T2DM及其急慢性并发症的临床经验总结如下。

1 T2DM病因主要责之脾肾

现代医学认为，T2DM是由多基因介入及与机体环境因素交互作用产生的一组异质性疾病。梁贵廷教授通过临床观察发现，家族中有糖尿病病史的人群，如果长期高脂高热量饮食、缺乏运动，更易罹患T2DM，且不良生活习惯还会加速糖尿病并发症的发生与发展。中医对此早有论述，《灵枢·本脏》曰“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”。阐释了先天禀赋不足，肾中精气亏虚，阴阳水火失调，五脏六腑失于充养，导致五脏“薄脆”而易致消渴。《素问·奇病论》云：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发。”后天过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾脏运化不及，食积化热生浊，耗气伤阴，易致消渴。《医宗必读》记载：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生也。故曰后天之本在脾。”《素问·经脉别论》亦云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”说明在生理状态下，饮食入胃，经过胃腑腐熟水谷，产生精微物质经脾运化转输，灌溉四旁，充养五脏。因此，梁贵廷教授认为，T2DM的发生虽与多脏腑相关，但与脾、肾两脏关系最为密切[1]。

2 T2DM病机认识

梁贵廷教授认为，气阴两虚是T2DM的基本病机，在不同的病程阶段，病机又有所不同。正气存内，邪不可干，正气充盛与否，尤其脾肾功能正常与否，是决定是否发病及疾病进展的关键因素。脾肾乃人体先后天之本，先天禀赋不足即人体肾精亏损，精不化气，正气不足，气阴两虚，易致各种疾病。加之现代社会竞争激烈，人们极易产生急躁、焦虑、紧张等不良情绪，郁久化火，亦愈耗气伤阴，以及长期高热量饮食、久坐少动等不良生活习惯，极易伤及后天脾胃受盛运化之能，终致脾肾两虚，从而诱发糖尿病。T2DM早期病机偏燥热阴虚，五志过极、饮食失节及妄作劳役，皆令元气不行，气化为火，火邪上犯肺津，中灼胃液，下耗肾水，表现为口干多饮、消谷善饥、尿频等一派燥热之象，热毒伤阴耗气，发为消渴。《临证指南医案》言：“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”热邪日久伤阴耗气，渐成阴虚偏重，阴损日久耗伤阳气，阴损及阳，最终形成阴阳两虚。

病久日深，营卫之行涩，久病入络，久病必瘀，瘀血闭阻经脉血络，变生糖尿病的多种并发症。梁贵廷教授认为，瘀血既是糖尿病病程的病理产物又是慢性并发症的发病机制。现代医学认为，微循环障碍是糖尿病慢性并发症的基本病理基础[2]。周学海在《读医随笔》中言：“夫血犹舟也，津液水也。”“津液为火灼竭，则血行愈滞。”T2DM初起热盛伤津，津液不足，不能载血循经畅行，升降之机失度，热壅而血瘀，或阴虚，营血不充，脉道空虚，加之阴虚生内热，耗伤阴血，血凝成瘀。唐容川《血证论·阴阳水火气血论》曰：“运血者，气也。”王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”阐明气虚无力推动血行，血流缓慢，留而为瘀。杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫论》曰：“气温则血滑，气寒则血凝。”消渴日久，阴损及阳，阳虚生内寒，寒凝血脉而瘀。瘀血阻滞，气机运行失调，阻碍脾的运化升清及灌溉四旁功能的发挥，使精血精气无法充盈全身;肝肾阴虚，精血不能上承，目失所养，可出现两目干涩，视物模糊，引起糖尿病视网膜病变，严重者导致失明;肾阴亏损，阴损耗气，肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则见尿频尿多，开少阖多则见少尿、浮肿等糖尿病肾病症状;瘀血闭阻四肢经脉，气血不达四末，则见糖尿病周围神经病变的肢体麻木、窜痛、蚁行感;血瘀致四末失养，加之感受湿毒，郁久化热，湿热浸淫，热盛肉腐，而成糖尿病足。

3 临床治疗思路

基于以上对T2DM脾肾亏虚、气阴两虚基本病机的认识，梁贵廷教授治疗时以脾、肾为中心，以益气养阴为基本治则，并在疾病不同阶段配合清热滋阴、益气健脾、滋阴补肾、阴阳双补、活血化瘀之法，获得良好的临床疗效。

梁贵廷教授在祝谌予等降糖对药(黄芪、生地黄、苍术、玄参、丹参、葛根)基础上加用熟地黄，将生苍术改为麸炒苍术，组成由黄芪、生地黄、熟地黄、麸炒苍术、玄参、葛根、丹参组成的降糖基本方[3]。方中黄芪补气健脾、升提中气、助脾升清，生地黄、熟地黄滋阴生津，二药一凉一温，滋阴而不助热，养血而不滋腻，且熟地黄可固肾填精，补肾精之不足，三药配伍旨在补脾气、益肾阴，使脾肾相资，共同作用于水谷精微的输布代谢。苍术有敛脾精不禁，治小便漏浊不止之功，但苍术性辛燥，恐其伤阴，因此梁贵廷教授临床选用麸炒苍术。麦麸味甘平，入脾、胃经，麸炒可去苍术辛燥之性，存其敛津之用，且麸炒炮制方法使药用更专入脾、胃之经，与甘凉之玄参配伍，使麸炒苍术健脾敛脾精而燥脾，玄参滋肾精而无腻脾之弊。葛根升阳益津，丹参活血化瘀，二者配伍，使津充血满，血脉流畅。现代药理学研究表明，葛根具有良好的降糖作用[4]，丹参可有效改善糖尿病患者的血液黏稠度[5]，二者配伍可降低血糖，改善血流变，早期预防糖尿病微血管并发症的发生。以上7味药相伍，共奏益气养阴、补肾健脾、降糖活血之效。

梁贵廷教授指出，临床应根据患者不同的证候特点灵活调整药味配比及各药用量，并在T2DM的不同发病阶段配合使用不同的治疗方法，如T2DM早期热象偏重者需配合清热之法。《景岳全书·三消干渴》云：“凡治消之法，最先当辨虚实，若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。”常用药物有金银花、连翘、桑叶、桑白皮、黄芩、黄连、石膏、蒲公英、虎杖、皂角刺、鬼箭羽、地骨皮、紫草、白花蛇舌草等。梁贵廷教授指出清热解毒药药性寒凉，易损伤脾胃，治疗时强调由轻到重，并时时注意顾护脾胃，临床常用土茯苓在解毒的同时扶脾助运，麸炒白术顾护脾胃。病程较长者常表现为疲倦乏力、口渴多饮、形体消瘦、多尿尿频等气阴两虚之证，此时应配合应用益气健脾、滋阴补肾之法，常用麸炒山药、茯苓、麸炒白术、麦冬、石斛、北沙参、黄精等药物以益气健脾、滋阴养血，知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、山药、山萸肉等滋阴补肾。对晚期阴阳两虚之证，临床常用黄芪六味地黄汤合金匮肾气丸加减，常用配伍药物有金樱子肉、覆盆子、盐杜仲、续断片、仙茅根、炙淫羊藿、巴戟天、菟丝子等。

糖尿病患者血糖控制不佳易出现高糖状态和糖尿病酮症，梁贵廷教授认为其属于“糖尿病热病”范畴，病机多为热毒炽盛，耗气伤阴，常在降糖基本方中加减应用人参白虎汤、玉女煎或消渴方等治疗，并加用鬼箭羽、黄连等滋阴润燥、清热解毒。随着糖尿病病情的发展，常出现血管神经病变等慢性并发症，其病机多为阴血亏虚，脉道不充，阳气不足，运血无力，瘀血阻滞，出现经脉“不荣”和“不通”，属本虚标实之证。梁贵廷教授随证灵活应用降糖基本方以治其本，活血通络以祛其标，临床疗效显著。对消渴心病常用血府逐瘀汤以活血化瘀，常用桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、三棱、莪术、郁金等。此外，梁贵廷教授强调，“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”“血病碍气”“血不利则为水”。瘀血会加重水液代谢障碍，在应用活血化瘀药时常配伍柴胡、醋香附、麸炒枳壳、当归、川芎等药物调畅气机，常用益母草、泽兰活血利水、气血水并调，收效显著。对临床表现为视物昏花、模糊不清、飞蚊症、眼底出血、渗出及血管增生等的消渴眼病者，常加用枸杞子、菊花、决明子、密蒙花、青葙子、蚕沙、谷精草、茺蔚子、木贼、蝉蜕、三七粉、路路通、制何首乌、桑寄生等以滋肾养肝、明目退翳。对消渴肾病，临床常用黄芪六味地黄汤加减治疗，肾虚失摄者，常用金樱子肉、覆盆子、盐杜仲、续断片以补肾固涩;肾阳亏虚者，常用酒山萸肉、巴戟天、烫狗脊、肉桂、仙茅根、炙淫羊藿、黑顺片以温肾助阳;肾精虚损者，常用枸杞子、金樱子肉、覆盆子、菟丝子、桑椹、山萸肉、紫河车、鹿角霜以滋肾填精;微量蛋白尿者，常用莲须、海螵蛸、芡实、盐益智仁、倒扣草、八月札、预知子以补肾固涩;大量蛋白尿者，则强调应用大剂量(30～50 g)黄芪固涩升提，并加用醋龟甲、鹿角霜等以补肾涩精;水肿者，切忌利尿过甚，应循序渐进，以免过利伤阴损正和加重瘀血，常用茯苓皮、冬瓜皮、猪苓、泽泻、泽兰等以利水活血。对肢体麻木、冷凉、窜痛、蚁行感等消渴痹病，常以中药汤剂内服配合药渣加适量蜀椒煎汤局部外用熏洗治疗，方剂常用四藤一仙汤、独活寄生汤加减，选用鸡血藤、络石藤、首乌藤、钩藤、海风藤等藤类药以通经活络，桑寄生、补骨脂、鹿角霜等以滋补肝肾，全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药以搜风祛瘀通络，醋延胡索、川楝子、秦艽、羌活、木瓜、桑枝、独活、川牛膝等以通络止痛。对消渴足病出现疼痛、足趾破溃、坏疽、感染，甚至整个足部的感染和坏死，常用阳和汤、四妙勇安汤、五味消毒饮等加减治疗。梁贵廷教授尤其重视黄芪在糖尿病足病中的应用，黄芪被誉为“伤家之圣药”，具有补气健脾、托毒生肌之效，对糖尿病足术后久不收口者临床疗效显著。

4 小结

综上所述，气阴两虚、瘀血阻滞两大病理变化贯穿于糖尿病及其急慢性并发症的全过程。“血根于气，气根于血，无血则气无以化，无气则血无以生。”《仁斋直指方》亦记载：“气有一息之不运，则血有一息之不行。”无形之气充盛，则有形之阴血津液化源充足，气充则津盛;气为血之帅，气旺则血行，补气以行血，行气以活血。因此，梁贵廷教授在治疗糖尿病时不拘泥于传统滋阴清热之法，重视益气养阴、行气活血之法在糖尿病治疗中的应用，并综合运用脏腑辨证与气血津液辨证，结合疾病不同阶段的不同发病特点，准确把握证候特征，随证加减用药，治法灵活，用药精专，可较快消除不适症状，增强西医降糖药物的疗效，使预防及治疗糖尿病及其并发症临床效果显著。