武继涛运用升清降浊法治疗常染色体性遗传性脑动脉病验案探析

邰凯瑜，刘彩芳，通信作者：翟 磊，指导老师：武继涛

(1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州450000;2.河南省南阳市第一人民医院，河南 南阳473000;3.河南中医药大学第一附属医院脑病医院，河南 郑州450000)

武继涛教授系河南中医药大学第一附属医院脑病医院常务副院长，医学博士，主任医师、教授、硕士研究生导师，第4批全国老中医药专家学术经验继承人，师承著名脑病专家郑绍周教授、曹晓岚教授，擅长应用中药治疗多种神经系统疾病及其他内科疑难杂症。武继涛教授对临床虚实夹杂证候有独到见解，尤其在疾病虚实的动态变化中，精确运用升清降浊法，用药颇具特色。现介绍武继涛教授治疗常染色体性遗传性脑动脉病(CADASIL)1则，以飨同道。

1 病案实录

患者，男，62岁。2017年9月6日初诊日期。患者于2017年2月因左下肢活动不利、言语不清、饮水呛咳至郑州某医院住院治疗，诊断为伴发白质脑病和皮质下梗死的常染色体性遗传性脑动脉病(CADASIL)。入院期间给予抗血小板聚集，调脂稳斑，营养神经及对症治疗后，症状未见好转。为求进一步治疗遂来河南中医药大学第一附属医院脑病医院门诊就诊。

刻诊：意识不清，情感淡漠，反应迟钝，健忘，口中多涎，多者不敢张口，身困，乏力，言语不清，饮水呛咳，左下肢活动不利伴有麻木感，大小便失禁，纳可，眠差，舌质黯红，苔薄腻，脉沉弦。查体：反应迟钝，计算力、记忆力、理解力减退;构音、吞咽功能障碍，颅神经检查未见异常。运动系统检查：左下肢近端肌力Ⅲ(-)，远端肌力Ⅱ(-)，左下肢肌张力亢进。共济系统检查：双侧指鼻试验与跟膝胫试验均欠稳准，双侧轮替试验欠灵活，闭目难立征阳性;感觉系统检查：左下肢深浅感觉、复合觉均减退;左侧霍夫曼征、巴彬斯基征、查多克征、戈登征均阳性，余病理反射未引出;脑膜刺激征阴性。神经功能缺损评分(NIHSS)评分10分，具体评分如下：1a：0;1b：0;1c：0;2：0;3：0;4：1;5：0;6a：3;6b：0;7：1;8：1;9：2;10：2;11：0;简易智力状况检查法(MMSE)评分7分，具体评分如下：注意力和计算力：1分;定向力：2分;回忆力：0分;记忆力：1分;语言能力：3分;空间和执行能力：0分。西医诊断：伴发白质脑病和皮质下梗死的常染色体性遗传性脑动脉病。中医诊断：中风;辨证：痰淤阻窍证。治法：升清降浊，化痰开窍。方用小柴胡汤、二陈汤合升降散加减。处方：醋北柴胡10 g，黄芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陈皮10 g，黄连片5 g，丹参15 g，酒大黄15 g，炒僵蚕10 g，姜黄5 g，蝉蜕6 g，合欢花10 g，甘草片10 g，麸炒枳实10 g，醋郁金10 g，制远志10 g，7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

9月13日二诊：下肢麻木感减轻，口中痰涎量减少，意识稍模糊，情绪较前好转，仍反应迟钝，身困，乏力，言语不清，饮水呛咳，大小便失禁，纳可，眠好转，舌质黯红，苔薄腻，脉沉弦。处方：醋北柴胡10 g，黄芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陈皮10 g，黄连片5 g，丹参15 g，酒大黄10 g，炒僵蚕15 g，姜黄5 g，蝉蜕6 g，盐益智仁10 g，川木通3 g，乌药6 g，7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

9月23日三诊：意识渐清，情绪稳定，身困乏力感减轻，言语渐清，口中痰涎量未减少，饮水呛咳、下肢活动不利症状较前未见改善，仍健忘，声音沙哑，纳眠可。处方：醋北柴胡10 g，黄芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陈皮10 g，黄连片5 g，丹参15 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，合欢花10 g，甘草片10 g，麸炒枳实10 g，制远志10 g，党参片10 g，麸炒白术10 g，龙齿10 g(煅用)，7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

11月15日四诊：情绪稳定，言语好转，饮水呛咳好转，口中痰涎量少，仍有身困乏力感，健忘，纳眠可，大便稀，小便量多。方用参苓白术散加减。处方：党参片15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，炒扁豆15 g，麸炒山药30 g，陈皮10 g，法半夏9 g，盐菟丝子15 g，盐沙苑子10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g，麸炒芡实15 g，石菖蒲9 g，萆薢10 g，甘草片10 g。每日1剂，水煎，早晚分服。患者服药14剂后神志清，精神明显好转，情绪稳定，表情自然，反应力、言语对答渐如常人，痰涎量少，大小便逐渐恢复正常，生活可以自理，后以此方加减间断服用。NI HSS评分2分，具体评分如下：1a：0;1b：0;1c：0;2：0;3：0;4：0;5：0;6a：1;6b：0;7：1;8：0;9：0;10：0;11：0。MMSE评分24分，具体评分如下：注意力和计算力：4分;定向力：9分;回忆力：2分;记忆力：2分;语言能力：6分;空间和执行能力：1分。

按语：中医四诊合参，辨病为中风，辨证属虚实夹杂(脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标)。武继涛教授灵活运用“升清降浊”法则，前期用方以“降浊”为主，方选升降散合小柴胡汤、二陈汤配用活血化瘀之药。《素问·举痛论》云“百病生于气”“怒则气上”“悲则气消”“喜则气缓”“恐则气下”[1]，可见气机的调畅与否，是正常神志活动形成和维持的关键，气机不畅可导致痰凝、血瘀。武继涛教授临床善用小柴胡汤合用升降散调畅气机，升清降浊之功更加显著，方中柴胡疏肝，调畅气机;黄芩清泄郁热;半夏燥湿化痰;全方配伍特点为升降协调，通达上下，和畅气机。升降散中僵蚕为君，蝉蜕为臣，两药相伍，走气分，升阳中之清阳;姜黄为佐，行气散瘀，大黄为使，上下通行，推陈致新，两药相合，荡积行瘀，降阴中之浊阴。升降散一升一降调畅气机，气分、血分药并用，既能升清阳又能降浊阴，配以二陈汤加味以健脾胜湿，化痰开窍。方中半夏、陈皮燥湿化痰;辅助白术、茯苓健脾益气;《医碥》云：“盖欲升之，必先降之而后得升也;欲将之，必先升之而后得降也。”脏腑气机升降协调，使机体升降出入复原有序，杂气之流毒顿消[2]。故升降散合小柴胡汤，体现了武继涛教授临床治疗神志病的独到见解：重气机，升清降浊。二诊时神志渐清，反应迟钝症状未见改善，言语不清、饮水呛咳等，观其舌质黯红，苔薄腻，可知痰瘀之邪顽固，故续以降浊为主，继上方，其中僵蚕加量，可化经络之痰，散结化瘀，临床中治肢体麻木无力感卓有成效[3]，继续服方7剂。三诊时患者症状未见明显改善，可知痰瘀之毒未除尽，但身困、乏力感较前减轻，可知正气渐渐恢复，正邪处于平衡阶段，感遇外邪，或过劳耗气，都会打乱这一平衡状态，故当前用药应以祛邪为主，兼顾扶正，故去酒大黄、姜黄、郁金等化瘀之药，加党参、麸炒白术等健脾益气之品;后期以“升清”为主，以“健脾祛湿，益精固肾”为治则。四诊时神志症状好转明显，现健忘，稍乏力，口中痰涎量较前减少，大小便不调，痰瘀之邪已消，脾肾亏虚症状渐现，故重用补益药物，方选参苓白术散加减。方中有四君子汤益气健脾，山药、白扁豆健脾止泻;石菖蒲、萆薢化湿;陈皮、半夏燥湿化痰;加盐菟丝子、盐沙苑子、益智仁之品助阳止泻;加覆盆子、麸炒芡实固精缩尿，健脾益气，化湿、燥湿之品合用，湿除则痰消，清阳能升，浊阴得降，脑络得通，健忘自愈，口中痰涎量较前明显减少，二便可调。后以此方加减间断服用，兼顾益肾固精，上诉症状未再发作。

2 临证体悟

CADASIL病，又称为遗传性多发梗死痴呆症，是一种非淀粉样变性、非动脉硬化性的家族遗传性脑血管病，临床表现为反复发生缺血性脑卒中，进行性或阶梯样发展的智能减退，精神异常[4]。目前公认CADASIL是由Notch3基因突变所致，是一类神经系统单基因遗传性疾病。王蓓蓓等[5]提出对于此病基因突变原因，至今已报道240多种，且基因突变的致病机制尚不清楚。相关研究可知Notch3基因突变能导致半胱氨酸残基的增益和缺失，影响血管平滑肌功能及内环境的稳定，继而影响微血管功能，继发神经元损伤[6]。对于此类神经系统单基因遗传性疾病，目前尚无根治方法，其治疗主要针对脑卒中发作、进行性痴呆、精神障碍等症状进行对症治疗，如抗血小板聚集、营养神经、改善循环等，治疗棘手，不容乐观。当前西医对CADASIL疾病认识还有很多未知，其用药治疗方面也呈现很多不足。

本病属于中医“中风”范畴，辨证属本虚标实(脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标)，虚实夹杂。此病发病与脾、肾二脏虚损有关，亦与痰毒、瘀毒有关。本病为先天性遗传病，而肾为先天之本，与遗传学特异性有关，肾虚为先天遗传性疾病的关键病机[7]。《医学正传》云：“以人论之，胚胎未成之初，先生二肾以涵养真阴，是故名为元气，天一生水之义焉，然后肝心脾肺以及五腑相继而生。”《医贯》云：“痰者，水也，其源发于肾。”故肾虚可致痰阻。《医林改错》有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故肾虚也可致瘀。脾失健运，脂浊停聚，痰浊壅塞脉道，滞而为瘀，胶结血脉。痰瘀相互影响，相兼为患。先天之精不足，日久致肾阳亏损，累及脾阳失于温煦，中气升降失司，进而使清轻之气血无以上濡头目，浊秽之痰瘀蒙蔽心神、脑窍，导致善忘、健忘、痴呆等神机失用之症。脾肾两脏相互影响，痰瘀互结。综上可知，本病的中医病因以脾肾亏虚不足为本，痰瘀互结为标。治当标本兼顾，予以补益脾肾，化痰祛瘀为主。中医治疗上必遵循“急则治其标，缓则治其本”总则。

武继涛教授在临证治疗用药上分为前后两期，前期“降浊”，后期“升清”，“升清降浊”不仅体现在本病的治疗思维先降浊后升清，也体现在临床用药上注重气机，升清降浊。升降理论源于《黄帝内经》，《素问·举痛论》有言“百病生于气”。气的升降出入失常，则脏腑功能失调，气机运行逆乱。《素问·六微旨大论》中记载：“故非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”天地有升降，人身亦有升降，人身之气升降体现在脏腑生理特性，如肝肺的升降相因、脾胃的升清降浊、心肾的上下互济等。《伤寒论》一书未曾明言升降，有学者将六经病证气机升降失常归纳为：太阳病为营卫出入失调，阳明病为阳土之气不降，少阳病为升降道路不畅，太阴病是阴土之气不升，少阴病是心肾水火升降失常，厥阴病是气血升降逆乱。结合《黄帝内经》《伤寒论》等相关理论记载，灵活运用升清降浊之法治疗神志病。但是升降理论与神志病的具体结合，还待进一步探讨研究。