闫镛教授经方论治糖尿病验案举隅

李姗姗1 闫 镛2

1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.开封市中医院内分泌科，河南 开封 475000

糖尿病是因胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍而导致的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，代谢紊乱及持续高血糖状态会损伤血管，危及心、脑、肾、眼等导致多种并发症，严重危害人们健康[1]。导师闫镛教授致力于糖尿病及其并发症的研究，且善从仲景之法论治，效果卓越。闫镛教授强调运用经方时即要把握病机，善抓主症，有是症用是方，又要重经方合用，化裁加减，师其方而不拘其药。

1 枳实薤白桂枝汤治疗糖尿病合并心脏病

顾某，女，48岁，2017年10月2日初诊。主诉为心前区不适2周。患者糖尿病病史6年余，偶测空腹血糖6.5mmol/L左右，规律口服二甲双胍片。2周前劳累后出现心前区不适，心慌气短，于当地医院行心电图示：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低。 刻下症见：心慌胸闷，偶有刺痛，伴有喘息气急，劳累后加重，口苦口黏，头晕耳鸣，善喜叹息，纳眠欠佳，二便调。舌质暗，苔薄白，脉沉。辨病：胸痹，气郁痰阻证。 治则：行气散瘀，宽胸化痰。方用枳实薤白桂枝汤加减。药物如下：枳实20g，薤白10g，桂枝30g，厚朴10g，瓜蒌10g，丹参30g，檀香10g，半夏10g，远志10g，山楂15g。7剂，水煎服，早晚各1次。

10月10日二诊，诉心前区不适症状较前明显减轻，有如释重负感，仍时感头晕，于上方中加牛膝15g引血下行，续服15剂。10月28日三诊诉无胸闷心慌，纳眠可，续服中药15剂巩固治疗。

心血管系统病变是糖尿病重要的并发症，糖尿病心脏病相当于中医的心悸、胸痹、真心痛等，《诸病源候论》中“消渴重，胸中痛”就论述了消渴病可以引起胸痛。闫镛教授认为消渴病心病分虚、实两类，一则糖尿病日久，阴虚燥热内盛，耗气伤阴，累及心阴，心失所养，不荣则痛；二则病程日久，痰瘀等有形病邪内生，停滞内外，阻于心络，不通则痛；三则久病生浊毒，毒损心络，亦发为胸痹心痛。该患者患病日久，情志抑郁，气机不畅，疏泄司职，郁滞更甚，痰瘀阻于心络，不通则痛，则心慌胸痛、喜叹息；痰浊阻于清窍，清阳不升则头晕耳鸣；痰浊扰乱心神则眠差；治疗宜畅气机、化痰浊、散瘀结，方用枳实薤白桂枝汤加味，方中薤白通阳散结，行气开胸，枳实解郁散结为君，桂枝温经散瘀、瓜蒌宽胸祛痰、厚朴下气除痞为臣药，丹参活血化瘀、檀香行气止痛,半夏燥湿化痰，远志化痰安神，山楂行气消食兼散瘀，上药同用奏行气散瘀，宽胸化痰之功。

枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》，原文：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”该方由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌五味药组成，诸药配伍，起通阳行气，宽胸化痰之效。闫镛教授常以该方作为气郁痰阻胸痹的基础方，若胸闷甚则加甘松、柴胡以行气解郁，若胸痛重则加红花、丹参以活血化瘀。该方不仅可以治疗心血管系统疾病，加减亦可以治疗反流性食管炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、支气管炎等消化及呼吸系统疾病。药理学研究表明枳实薤白桂枝汤不仅有改善心肌缺血，保护心机，降低血脂[2]的功效，方中枳实、桂枝、厚朴、瓜蒌[3-6]亦有明确的降血糖作用。因此对于糖尿病合并心脏病患者该方可以起到事半功倍的效果。

2 大柴胡汤治疗糖尿病伴失眠症

患者张某，女，39岁，2018年10月9日初诊。主诉为失眠4月余。患者糖尿病病史10余年，服用二甲双胍片控制血糖，血糖控制尚可，空腹多在6.5 mmol/L以下。4月前与邻居出现纠纷争吵后出现失眠，夜间难以入睡，每日需服安定片方可睡眠。近1周病情加重，服安定无效，且血糖随之增高，空腹血糖达8.0 mmol/L.刻下症见：夜间难以入睡，睡后易醒，醒后不能复睡，头痛健忘，口干多饮，口苦口臭，腹部胀满，心烦急躁，食欲可，小便调，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。诊断：不寐，少阳阳明郁热证。治则：疏肝利胆，通里泄热。方用大柴胡汤加减。药物如下：柴胡20 g，黄芩10 g，半夏10 g，大黄6 g，枳实20 g，芍药15 g，生地20 g，茯神20 g，酸枣仁20 g，生姜6 g，甘草6 g。7剂，水煎服，早晚各一次。并予降糖药适当加量，嘱患者调畅情志，怡情逸志，搞好邻里关系。

10月15日二诊诉睡眠情况较前明显改善，夜间可睡5h左右，空腹血糖较前降低，口干渴减轻，仍有腹部胀满不适，于上方加神曲20 g，莱菔子20 g以行气消食。10月25日三诊，患者睡眠接近正常，血糖控制较稳定，予降糖药减量，继续守方服药。后随访患者睡眠情况及血糖控制良好。

糖尿病伴失眠症属于中医不寐范畴，糖尿病与失眠关系密切，糖尿病患者常伴有失眠，失眠亦会影响血糖的控制，增加胰岛素抵抗，导致糖尿病的发生发展。闫镛教授认为不寐病机为阳盛阴衰，阴阳失交，与饮食不节、情志不畅、病情进展、外界环境等有关，其中情志致病较多见。患者患病日久，情志抑郁，肝气不舒，气机不畅，气郁化火，一方面，“心境愁郁,内火自燃, 乃消症大病。”火盛伤津，阴津耗伤，加重糖尿病病情；另一方面，火邪上扰于心神，阳无以入阴，则夜不能寐。因此对于此类患者，闫镛教授善清透少阳之热，疏利三焦气机，使阳入于阴，水火相济则寤寐自安，多以柴胡剂治之。该患者不仅有少阳郁热之情志不畅、烦躁失眠表现，亦有口中有异味，口干口渴，大便秘结等阳明经热证表现，故应少阳阳明同治，大柴胡汤最为适宜。患者目前眠差较重，急则治其标，故加酸枣仁、茯神增强养肝安神之效。标本兼治，寤寐自安，血糖亦随之降低。

大柴胡汤方出自《伤寒论》，“太阳病,……呕不止, 心下急, 郁郁微烦者, 为未解也, 与大柴胡汤, 下之则愈”。药物组成有柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣。方中柴胡透热解郁，畅少阳气机，大黄荡涤污物，泻阳明腑热，共为君药。黄芩清少阳阳明之热，枳实行气清热消痞满，为臣药，芍药补肝阴，生姜降胃气，共为佐，大枣补益中气，调和诸药，为佐使，诸药合用，以疏肝利胆，通下里热。该方在临床上应用广泛，闫镛教授不仅将其用于胆囊炎、胰腺炎、肝癌等肝胆系统疾病，还用于糖尿病、外感疾病、抑郁症、性功能减退、月经不调等各科疾病。仝小林亦常运用大柴胡汤治疗以肝郁气滞, 膏浊内蕴为共同病机的代谢性疾病[7]。临床研究表明大柴胡汤可以明显降低血脂水平，抑制脂肪吸收，对糖尿病的治疗有积极作用，是代谢性疾病的效方[8]。

3 五苓散合五皮饮治疗糖尿病肾病

患者周某，女，72岁，2017年8月24日初诊。主诉为颜面部及双下肢水肿1周。患者2月前体检时测得空腹血糖17.5 mmol/L，后于当地医院复查，空腹血糖14.8 mmol/L，糖化血红蛋白8.3%，确诊为2型糖尿病，服用瑞格列奈、阿卡波糖片控制血糖，血糖控制欠佳。1周前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，休息后无明显缓解。刻下症见：面部及眼睑部浮肿，双下肢水肿，畏寒，纳眠可，小便频，夜尿3～4次/晚，大便干结，舌质淡暗，舌苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉。实验室检查：尿微量白蛋白179.01 mg/L。诊断：水肿，阳虚水泛证。治则：温阳健脾，行气利水。方用五苓散合五皮饮加减。药物如下：茯苓30 g,猪苓30 g,泽泻10 g, 桂枝10 g, 陈皮15 g,生白术30 g，金樱子20 g，生姜皮10 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g。并调整口服降糖药物剂量。

8月31日二诊，下肢水肿消失，颜面部仍中度浮肿，于上方中加防己15 g，生黄芪30 g起益气除湿之功，9月15日三诊时眼睑及颜面部浮肿已退，空腹血糖降至7.5 mmol/L,复查尿微量白蛋白20 mg/L,已降至正常，余未诉特殊不适，守方不变巩固治疗。再复诊时水肿未再复发，血糖控制良好。

糖尿病肾病属中医“水肿”范畴，是糖尿病最常见的微血管并发症，随着病情进展会出现蛋白尿及严重水肿，最终可能导致肾衰竭甚至死亡。闫镛教授认为水肿一证，应责肺脾肾三脏，水之本在肾，标在肺，制在脾，故肺虚气不化水，脾虚土不制水，肾虚水无所主都会导致水液失于运化，聚而为湿邪。该患者年老体弱，脾肾阳虚，无以温煦则肢冷畏寒；水液失于运化，不循常道，气化不得则见肢肿尿频、大便干结；脾不升清，肾失封藏，精微物质下注外泄，则见蛋白尿。结合舌脉，可知为阳虚水泛证。水为阴邪，宜治之以阳，且气行则湿化，故治疗应以温阳利水行气，宜五苓散方加减。

五苓散出自《伤寒论》，原文：若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。药物组成有茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术。方中泽泻、茯苓、猪苓三者合用共奏利水渗湿之效，桂枝量小力专，外疏宣展气机，内利气化行水，引诸利湿药直达病所。白术健脾化湿，与茯苓、桂枝合用健脾固肾，气化有常，则精微得以正常敷布，即能利水消肿，又减少蛋白尿[9]。该方药简力专，起到温阳健脾，利水化湿之功效。仲景将五苓散作为太阳蓄水的基础方，现代临床上五苓散广泛用于高血压、肝脏损伤、关节疼痛、降低血脂、抗动脉粥样硬化等内科杂病[10]。药理学表明，五苓散中茯苓、猪苓、桂枝等五味药均有利尿功效[11]。茯苓、白术亦可降低蛋白尿[12]，对于水肿兼蛋白尿者该方最为适宜。

五皮饮出自《华氏中藏经》，组成：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮，方中茯苓皮利水消肿，大腹皮下气宽中、行水消肿，陈皮理气健脾、燥湿化湿，桑白皮通调水道、利水消肿，生姜皮行气消肿，诸皮合用取以皮治皮，散皮间水气之意，用之以化湿健脾，理气消肿，脾虚湿盛导致的头身四肢水肿、腹部胀满用之有效。对于脾肾两虚导致的水肿，闫镛教授常取五苓散、五皮饮合方使用起到标本兼治的效果。

4 小结

经方被誉为群方之主，组方严谨，药简力宏，在治疗内科诸疾时效果明显。糖尿病病机复杂，症状多样，闫镛教授强调运用经方治疗糖尿病时既要审证求机，紧抓主症，又要中西相掺，勤审思，多临证，在实践中总结经方用法。经方治疗糖尿病不仅在前人用方思想的基础上扩展了经方的使用范围，还丰富了糖尿病及其并发症的治法，为防治糖尿病提供了更广阔的思路。