徐寒松教授运用黄芪治疗消渴病临证经验

贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025

消渴病是指因先天不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度、外感六淫等原因导致燥热偏盛、阴津不足，引起以多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿有甜味为主要特征的病证[1]。消渴病在现代医学中主要与糖尿病相关，是中老年人的常见病、多发病。徐寒松教授研读古籍二十余载，对消渴病及其并发症的临床诊治经验颇丰，尤善“以补治消”，善用黄芪治疗消渴，效果确切，笔者有幸跟师学习，现将其总结如下。

1 消渴病的病因病机

“消渴”之名始于《内经》，古籍中亦有“消”、“消中”、“消瘅”等病名。对于本病的病因、病机，《内经》早已有明确的阐述。《素问·风论篇》曰：“风者，善行而数变……其热也，则消肌肉。”论述外感六淫可生消渴。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热……转为消渴”；《素问·通评虚实论》亦提及：“凡治消瘅……肥贵人，则膏粱之疾也”特别指出饮食不节、喜食甘美是导致消渴病产生的重要病因之一。《素问·阴阳别论》记载：“二阳结谓之消。”认为阳明气结、燥热在胃、耗伤阴液而致消渴。后有《诸病源候论》记载消渴“因少服五石诸丸散，积经年岁”而成，五石散乃壮阳之品，过食药石、燥热伤阴、虚阳亢烈，可“发为消渴”。……可见外感六淫、“数食甘美”、“二阳结”、“服五石诸丸散”皆可致消。在病机方面，金代刘河间总结前人经验，推崇“三消”燥热学说，提出“消渴、消中、肾消”三消者，“其燥热一也”，强调消渴燥热阴伤的基本病机；其后叶天士在《临证指南》中亦有类似叙述“三消一症……其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，是以明确其阴津亏虚、燥热偏盛的观点。综观各家学派，对于本病病机多认为是因肺、胃、肾脏腑功能失调，而致燥热偏盛、阴津不足，并强调以阴虚为本，燥热为标[2]。徐寒松教授在临床诊治过程中，认识到消渴病的发生发展与气阴两虚有着密切联系。

1.1 消渴与阴虚 早有李东垣提出“津液不足，结而不润，皆燥热为病”，认为消渴为病乃燥热蕴于胃肠，致使津液不足，阴亏血虚所成。朱丹溪亦有相同见解“人惟淫欲恣情，酒面无节……脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁”，消渴诸症皆因房劳不节、酒食无度而致脏腑生热、燥热炽盛、津液不足可见。故徐寒松教授总结认为，消渴者，病之初起，燥热重阴伤轻，心火动而消上，移热于肺，肺热不布津，尚未伤及中、下焦，故见多饮水而少食；消中者，病之中期，燥热阴伤并重，胃热炽盛致胃阴耗伤，加之肺不布津使肠胃阴虚更甚，水谷无以腐熟、运化，故见多食而形瘦；肾消者，病之后期，阴伤重燥热轻，消渴日久，内热亢盛，伤及肾阴，阴津耗伤，蓄浊失精，故见形瘦、小便浊而有脂。因此，徐寒松教授认为消渴诸症皆与阴津虚耗有关。

1.2 消渴与气虚 《灵枢·五变》中载：“五脏皆柔弱者, 善病消瘅。”先天禀赋不足，五脏羸弱，易病消渴，但五脏中其虚主责肺、脾、肾三脏。在肺，《灵枢·邪气脏腑病形》中有言“肺脉微小为消瘅”，肺气虚则无力输布津液，津液直下，故见溲多且频；在脾，“脾脉微小为消瘅”，脾气虚而不能为胃行其津液，脾胃虚弱则不能消谷、运化，水谷精微过剩化生糖毒，直驱于下，可见尿多味甘，肌肉失于水谷精微所养，可见身体消瘦；在肾，“肾脉微小为消瘅”，肾气虚精血不足，虚火生扰心肺则烦渴多饮，肾虚致消，肾失开阖、固摄无权可见尿多而浊。此外，《诸病源候论》有记载:“渴利者, ……由少时服乳石，石热盛时，房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴”。因此，徐寒松教授认为禀赋不足、饮食不节、药石所伤、房劳过度、情志失调等均可导致人体脏腑气虚亏耗，最终导致消渴的产生。

1.3 消渴与气阴两虚 消渴日久，燥热伤阴，阴损气耗，极易导致气阴两虚的产生。徐寒松教授认为气阴两虚是目前临床消渴病发生发展中最重要的病机阶段，消渴病者，虚火、浊瘀之邪蕴滞体内，耗伤阴津、阻滞气血，使气血不畅、痰瘀内结，久病必虚，虚者愈虚，终致气阴两虚；此外，亦有医者见消渴阴虚热盛之症，误用大队清热之品消其热，故见气阴两虚之症。因此临床上常以益气养阴、清热生津为治疗基本大法，用方多以黄芪为君，培补先、后天之本，强调其益气养阴之功，获得了显著的临床疗效。

2 临证经验

黄芪古称黄耆，又名棉芪、北芪，是豆科草本植物蒙古黄芪、膜荚黄芪的根。黄芪是临床应用最为广泛的中药之一，始见于长沙马王堆出土的《五十二病方》，迄今已有两千多年的历史。现代研究表明，黄芪具有调节血糖、改善胰岛素抵抗、增强胰岛素敏感性、调节机体免疫等功能；徐寒松教授通过体外实验发现黄芪可通过改善内皮祖细胞的功能而发挥对消渴病并发血管损伤性疾病的保护作用[3-6]。黄芪，味甘，性微温，归肺、脾等经，《神农本草经》中将黄芪列为上品，记载“黄芪，味甘，微温。主痈疽，久败疮，排脓，止痛……补虚”，有具有补气固表、利水消肿、托毒排脓生肌等功效。故徐寒松教授临床常用黄芪补气扶正，病程初期正虚不甚，以祛邪为主辅以小剂量黄芪使正气渐复，祛邪而退；病程中后期正气愈虚，邪气愈盛，重视以扶正为主运用大量黄芪以扶正制邪，阻止病情恶化加剧。

2.1 补气固表 消渴病伴自汗、盗汗是消渴病患者最常出现的临床症状之一，属中医学“汗证”范畴，在消渴病的各个阶段均可出现。消渴多以虚证，脏腑损伤，耗伤气阴，故出现营卫不和，卫外不固，腠理开阖失司可致汗出。黄芪配伍白术治疗消渴病伴卫表不固自汗者，两者相须为用，共补脾胃、固表止汗；黄芪还可配伍煅龙骨、煅牡蛎等用于治疗表虚自汗较甚者，加强固涩敛汗之功；黄芪配伍生地、麦冬治疗消渴病伴阴虚盗汗者，黄芪益气固表，生地、麦冬滋阴生津，三药合用标本兼治，疗效显著。

消渴病性疲乏是指消渴病者出现周身乏力、酸软倦怠的不适症状，属中医学“虚劳”范畴，多在消渴病终末期出现。消渴日久，迁延失治，耗气伤阴，脏腑气血阴阳亏虚，发展为“虚劳”。大剂量黄芪配伍党参、二冬治疗消渴病性疲乏气阴、气血两虚证者，黄芪、党参相须增强疗效、补气生血，麦冬、天冬同用益胃生津，使气阴充足，营血得生。

2.2 利水退肿 消渴病伴水肿是指消渴病患者出现头面、眼睑、四肢，甚至全身浮肿，属中医学“水肿”范畴。随着消渴病程发展，燥热伤津，阴损耗气，气化不利，水湿潴留；病程日久，脾肾衰败，水液内停；脏腑功能失调，三焦水道不利，水液内停体内，皆发为“水肿”。徐寒松教授方以参芪地黄汤加减治疗消渴病伴水肿，《医学衷中参西录·黄芪解》有言：“小便不利而肿胀者，可用之以利小便”，故以大剂量黄芪为君利水消肿、健脾益气，党参健脾益气，茯苓淡渗利水泄浊，三药合用益气养阴、淡渗利水，佐以生地滋补肾阴、山药补脾阴以滋肾阴，泽泻、车前子补肾利水。全方补而不滞，寓泻于补，相辅相成，升清摄精，水肿得消。

消渴病伴蛋白尿是消渴病病程进展至终末期最严重的并发症之一，多见周身水肿、小便浑浊如脂膏，与现代医学糖尿病肾病相关，中医典籍中未有明确病名，对此的最早描述在《证治准绳》中“渴而便数有膏，为下消(经谓肾消)”。消渴病久，耗伤五脏，内热耗气，致气阴亏虚，瘀浊内生；肾为封藏之本，五脏之精所藏，消渴日久，开阖失权，精气下泄，可见“便数有膏”；脾为水谷精微化生之源，脾气亏虚，清气不升反降，精微下泻故出现蛋白尿；脾肾虚衰，水失输布以致水饮内停、泛滥肌肤，而成水肿；因此脾肾气虚、水饮内停是产生消渴病伴蛋白尿的重要原因。徐寒松教授在临床中亦重用黄芪，既可补益脾肾，又可利水消肿，治疗消渴病伴蛋白尿甚有奇效。组方用药：黄芪45 g，白术10 g，生地20 g，熟地20 g，山药20 g，茯苓10 g，泽泻10 g，麦冬10 g，白茅根10 g。本方重用黄芪补虚、益气兼以利水消肿，白术有燥湿利水、益气健脾，二地通用滋阴补肾、补精益髓，山药助白术健脾之功，茯苓、泽泻利水泄浊，再以黄精滋肾补脾，白茅根养阴利水消肿，两者相配，消肿不伤阴；诸药合用，共奏补脾益肾、利水消肿之功。

2.3 托毒排脓生肌 消渴病发展至中后期易发生多种并发症，因此在治疗本病的同时，应积极防治并发症。早有《金匮要略》提及：“尊荣人，骨弱而肌肤盛”；《圣济总录·消渴门》亦有：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽”；徐寒松教授认为，消渴病者，燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，则发为痈疽。本病阴虚为本、燥热为标，燥热除而营阴难复，故消渴并发痈疽者常久治难愈。徐寒松教授所用组方以黄芪桂枝五物汤为基础加减：以黄芪补气升阳、托毒生肌为要，使气旺血行，毒祛络通；辅以桂枝温阳通脉、当归养血活血、芍药养血通痹；元参、生地滋阴，桃仁、红花活血；生姜、大枣养血通络。全方以大量补气药与少量活血药同用，取黄芪托毒生肌、辅佐正气之意，使气旺血行，经脉通畅。

消渴目病是消渴病晚期的并发症之一，病情危重者会导致消渴病患者不可逆转的失明。《黄帝素问宣明论方》有言：“又如周身热燥怫郁，故变为雀目或内障”。徐寒松教授认为“毒瘀损络”是为消渴目病的关键病机，消渴久病，脏腑耗损，气阴两虚，精微化生过剩，津液输布失常，内生之“毒”于内，“毒”淫机体，致使血行不畅，“瘀”从“毒”化，共损目络，而成“雀目或内障”。以益气解毒、活血化瘀为治疗大法，徐寒松教授自拟方-通脉糖眼明胶囊治疗消渴目病，方用黄芪、生地二者相使为用，益气阴、解热毒，三七活血止血，枸杞子、青葙子、女贞子三药合用清肝明目治其标，具有早期预防、改善预后之功[7]。

3 小结

消渴病者，或因饮食不节耗伤气阴，或因情志失调气血不畅，或因疾病迁延日久，最终导致脏腑耗损，气阴两虚。徐寒松教授临床中灵活配伍黄芪，达到补气固表、利水消肿、托毒排脓生肌等功效，认为黄芪作为传统中药，来源广泛、安全有效、平价亲民，现代医学中其多靶点治疗的优势也在不断凸显，在以辨证为依据的同时，也可适当参考黄芪现代药理学作用，从而提高疗效。