中西医治疗儿童感染后咳嗽的研究进展

杨 阳 刘璐佳 于海洋 戚潇禹 宋奇霖 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

感染后咳嗽（PIC），指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。儿童PIC的病程为4～8周，X线胸片检查无异常或仅显示双肺纹理增多。PIC又称“感冒后咳嗽”，多以病毒感冒引起的咳嗽最为常见。儿童PIC属于慢性非特异性咳嗽，2005年我国颁布的 《咳嗽的诊断与治疗指南》首次在国内明确提出了PIC的诊断，对于本病的认识在逐渐增加。虽然本病有自限性，但是本病对于患儿及其家庭的生活质量会有很大的影响。本病发病率高，复发率高，儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者，但是却没有系统有效、副作用小的治疗方案，尤其对于儿童的药物及治疗更加不完善。近年来，很多医家都有治疗PIC的个人经验，且通过临床观察都较有成效，儿童的疾病治疗与用药有别于成人，本文将对儿童PIC的研究进展进行系统整理。现报告如下。

1 病 因

1.1 西医病因 PIC的病因尚未明确，其致病机理可能与呼吸道广泛的炎症及上皮细胞的损伤有关。目前认为是由于感染引起气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应性所致。既往一些研究表明，许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。其机制也可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和 （或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。还有其他可能因素：研究表明，慢性咳嗽与支气管神经末梢的炎症性高反应有关。在动物实验中，给予外周神经肽受体拮抗剂能降低咳嗽敏感性，并能够有效地治疗咳嗽，证实了神经肽参与咳嗽反射，表明神经肽物质与咳嗽的发病机制有关。Lim、Otsuka K等分别通过检测患者证实神经肽SP与咳嗽的发生机制有关，且神经肽CGRP与PIC的发病有着密切的关系［1-2］。 Toffan A、Mistry S 通过实验证实PIC的病因与气道炎症相关［3-4］。Staneková Z通过实验证实PIC的病因与气道高反应密切相关［5］。尽管目前研究的病因论述较多，但是仍旧没有明确研究出来PIC的病因。临床大多数学者还是认为主要病因是气道的高反应。

1.2 中医病因 中医没有感染后咳嗽这个病名，本病根据临床表现可以归为中医的“外感咳嗽”或者“久咳”等疾病。《诸病源候论》论述了小儿咳嗽的病因“嗽者，由风寒伤于肺也……肺感微寒，即嗽也”。目前临床上常见外感症状已消失，而尚无明显脏腑亏虚之象，咳嗽频发，遇刺激尤剧之证，为邪气留恋，肺气上逆所致。不同学者对本病的病因认识不尽相同，张骠教授认为本病的病因病机是风痰交阻为其标，肺脾两虚为其本［6］。翁泽林等进行问卷调查并进行数据分析得出本病核心病位在肺，与脾、胃密切相关，特别指出PIC的病位在表多于脾胃；痰与风邪是本病的主要病因，随病情发展，阳气虚也是一个重要的病因［7］。晁恩祥教授结合治疗哮喘的临床经验，提出PIC的病因病机是风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急，并提出“风咳”理论［8］。张海丹将小儿PIC病因归结为肺气不利，痰湿内生［9］。陈景颖也认为小儿可因外感“差后”调护失宜或复感外邪生湿生痰等而致久咳不瘥［10］。总结医家的经验，得出儿童感染后咳嗽的主要病因是“风”“痰”“湿”“燥”等，病位主要在“肺”“脾”“表”等。

2 治 疗

2.1 西药治疗 西药对于PIC的治疗没有明确有效的药物，在对病因的研究过程中，治疗药物也在变化中。2005年《咳嗽的诊断与治疗指南》明确提出抗菌药物治疗无效，但可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢镇咳药来治疗某些慢性迁延性咳嗽，对于顽固性重症感冒后咳嗽的患者，可以短期吸入或者口服糖皮质激素治疗。2009年《咳嗽的诊断与治疗指南》提出对于肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，需要应用大环内酯类抗生素治疗，并指出可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等对部分咳嗽症状明显的患者。

在2013年《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》［11］中指出PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。Wang等通过临床观察证实白三烯受体拮抗剂对于PIC的治疗效果等同安慰剂［12］。2015年《咳嗽的诊断与治疗指南》［13］中再次说明PIC多能自行缓解，对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等，复方甲氧那明治疗PIC有效，但是对于以往的白三烯受体拮抗剂提出治疗PIC无效，不建议使用，同时提出ICS治疗PIC的效果不确切，所以不建议使用。2018年《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》［14］中指出有近75%的PIC患者初期出现气道高反应，临床上对于咳嗽症状严重或顽固性咳嗽建议采取糖皮质激素吸入治疗，长期ICS治疗有助于气道上皮细胞功能恢复［15-16］。本专家共识提出雾化吸入布地奈德混悬液可以治疗PIC。可显著改善咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应性。

通过文献可以看出来，就目前对于PIC的治疗，并没有一个明确的治疗方案。无论是专家共识还是治疗指南都是提出建议性药物，由于儿童的用药比较特殊，家长需求比较高，所以临床上还是存在过度用药的情况，临床医家多是靠经验用药，即使有指南不建议使用孟鲁斯特纳治疗PIC，但是临床许多学者却通过观察认为其治疗本病是非常有效的［17-18］。

2.2 中药治疗 1）分型论治。国家中医药管理局“十一五”专科协作组曾颁布《咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）诊疗方案》，将PIC分为风邪犯肺证、风寒恋肺证、风热郁肺证、风燥伤肺证4型。国家中医药管理局还颁布《小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》将慢性咳嗽分为痰湿蕴肺、痰热蕴肺、肝火犯肺、外寒内饮、肺脾气虚、阴虚肺热6种证型。吴峰妹通过临床统计分析将PIC分为4个证型分别论治：风寒袭肺证、风热犯肺证、风燥伤肺证、气阴两虚证［19］。关秋红等把PIC分12个证型论治：风寒束表、风热尚盛、温燥伤肺、凉燥伤肺、肺脾气虚、肺阴不足、脾肾阳虚、风寒外束，肺热内郁、风邪束表，痰热内蕴、风寒束表，内有痰饮、阴虚痰恋，外风引动内风，枢机不利，肝脾失调［20］。朱梦婷通过临床统计分析将PIC分为肺热阴虚证、风热犯肺证、肺脾气虚证、痰湿困脾证、肺气虚证［21］。张骠教授注重分期论治，虚实为纲，用药轻平，善调气机，临床上将本病分为急性发作期和慢性缓解期［6］。刘彬根据临床观察将PIC分为痰热咳嗽、痰湿咳嗽、风邪恋肺、阴虚燥咳和肺虚久咳5型［22］。2）专方论治。龚洁整理其导师尹蔚萍临床经验，认为本病属于中医学之“燥咳”范畴，对治疗儿童PIC风燥伤肺证，采用荆桑止咳合剂与清燥润肺合剂进行对比治疗，临床观察结果得出荆桑止咳合剂总疗效优于对照组清燥润肺合剂［23］。陈志鑫通过临床观察得出麻杏止嗽汤比孟鲁司特钠咀嚼片治疗小儿PIC的效果好，并且具有复发率低的优点［24］。齐瑞等通过临床观察桑杏汤加味治疗本病的前后症状对比，得出此方治疗本病有效［25］。

2.3 其他治疗方法 1）拔罐治疗。袁军、陈畅等人都分别通过临床观察拔罐法治疗儿童急性呼吸道感染后咳嗽，通过比较治疗组与对照组的治疗效果，都得出来拔罐对于治疗PIC有效，并能更好恢复肺的正常功能，使气道通畅［26-28］。治疗PIC的拔罐常用腧穴有肺底、定喘、肺腧等。拔罐简单方便，无毒副作用。2）内服膏方治疗。何素洁对PIC患儿进行临床观察，治疗组给予健脾益气、宣肺化疾膏方对照组给予健脾益肺口服液和杏枯合剂，观察结果表明治疗组的效果远高于对照组，并具有增强患儿体质的功能［29］。3）刮痧治疗。吴爱香等通过比较应用刮痧拔罐治疗前后的症状，得出本法能够有效改善小儿上呼吸道感染后咳嗽及咯痰症状，并且实验室检查也同样提示本法可以改善PIC患儿的机体功能［30］。

2.4 中西结合治疗 张彦卿通过临床观察94例PIC的患儿，得出柴胡枳桔汤联合孟鲁司特钠组的效果要由于两种药物单独治疗［31］。张继珍等通过临床观察得出结论：小儿肺咳颗粒联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗PIC临床疗效优于单独使用孟鲁司特钠咀嚼片［32］。马文建等通过临床观察得出同样的结论，并通过实验室检查患儿血清中的 CGRP、Cys LTs、TNF-α 和 IL-8治疗前后的改变，认为中西结合治疗优于单纯服用孟鲁司特钠咀嚼片的治疗［33］。贾铷等通过临床观察发现玉屏风散加味联合孟鲁司特钠治疗小儿反复呼吸道感染咳嗽优于单独口服孟鲁司特钠［34］。

3 不足与展望

小儿PIC的西医病因尚未明确，所以在临床用药上面没有准确有效的药物；中医的病因又都是专家学者的一家之言，没有规范的证型分类及对应的药物［35］。同时，由于小儿药物的药量及剂型与成人不同，对成人PIC有效的药物，不能单纯减量给小儿服用，目前尚未有专门针对小儿PIC的中成药物。本病的发病率高，复发率高，越来越受到专家、临床医生及家长的重视，对于本病病因的探究越来越深，相信会在不久的将来明确病因，并研制针对性药物；中医专家学者也会更全面的为PIC进行分型并给出合理有效的方药。对于小儿PIC的治疗会越来越系统化，并减少对患儿的过度用药，减轻患儿及其家庭的痛苦，提高其生活质量。