中医外治法在深静脉血栓形成防治中的应用*

樊炜静 陈芸静 李谦毅 付常庚 赵钟辉 王品一 杨宝钟△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

深静脉血栓形成（DVT）是周围血管科常见急症，指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。其起病较为隐匿，临床难以提前诊断，其致残率及其严重并发症肺栓塞已经引起临床广泛的关注。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，如骨折术后、长期卧床等危险因素的暴露使得DVT预防的时机有迹可循［1-2］。中医治疗较现代医学方法更加丰富，治疗方式更加多样，在调节人体凝血机制，加快血栓溶解，侧支循环的建立方面，有着可靠的疗效，且在安全性方面明显优于西医治疗［3-4］。近年来，中医外治法用于防治DVT已经取得良好疗效。

1 中医外治法概述

中医外治法是中医学治疗体系中一种独具特色的治疗方法，它通过在人体体表、孔窍、穴位施以相应药物或刺激，调节机体的功能来治疗五脏六腑的疾病［5］。中医外治法历史悠久，最早《山海经》中就有“熏草佩之，己疡”的记载，随着中医理论的发展完善，中医外治法也在不断地进步中，《肘后备急方》《外科正宗》等书均对中医外治法的理论和方法进行了丰富。到了现代，药物离子导入装置、电针、超声雾化等设备的进步更加速了中医外治法的发展［6］。

2 中医外治法在DVT预防中的应用

2.1 中药外敷法 中药外敷法是最常见、最简便快捷的一种中医外治法，也是中医经皮给药最经典的方式，它可以不经过肝脏的首过效应和胃肠道的破坏，不受消化液等诸多因素的影响。李文龙等［7］将72例接受单侧髋关节置换手术的患者随机分为试验组和对照组各36例，试验组给予低剂量利伐沙班片口服，联合活血通络膏外敷，活血通络膏由黄柏、当归、姜黄、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等9味中药组成，对照组予正常剂量利伐沙班片口服，连续2周。通过观察两组患者凝血指标、大腿及小腿周径差值、DVT情况及用药安全情况评估疗效。结果显示试验组和对照组术后凝血活酶时间 （APTT）、PT 均明显延长 （P＜0.05），D-二聚体（D-D）、患肢大腿及小腿周径差值均明显降低（P＜0.05）；两组患者HGB、术中出血量、输血量及术后引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组下肢DVT 发生率为 8.3%（3/36）， 对照组为 2.8%（1/36），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗期间均无消化道出血、皮肤黏膜出血、胃肠系统异常等不良反应发生，研究说明应用活血通络膏联合低剂量利伐沙班，能有效预防髋关节置换术后DVT，活血通络膏外敷能减少利伐沙班用量、降低DVT发生率，有效性和安全性与正常剂量利伐沙班相当。

2.2 中药熏洗法 中药熏洗法通过皮肤的穿透吸收及经络的传导作用使药物直达病所，有用药直接、使用方便、见效快等特点［8］。邹芳［9］将 60 例人工髋关节置换术后患者随机分为两组，对照组30例采用运动康复干预加抗凝药物治疗，观察组在此基础上联合使用中药熏洗治疗，术后14 d内以活经通络、活血散瘀、消肿止痛为主，方剂组成为当归、川芎、乳香、没药、藏红花、海风藤、生川乌、生草乌、秦艽、苍术、木瓜、木通、威灵仙、马钱子各45 g；术后2周以后以散寒行痹、舒经活络为主，组方秦艽、苍术、千年健、伸筋草、雷公藤、威灵仙、丁香、桂枝、鸡血藤、络石藤各45 g。经治疗后观察组患者 DVT 发生率为 3.33%、HSS评分为 （85.3±4.5）分；对照组患者DVT发生率为 20.0%、HSS评分为 （68.4±5.0）分，两组数据对比差异显著（P＜0.05）。严斌泓［10］将脑卒中后辨证为气虚血瘀证的60例患者随机分为两组，对照组采用常规护理治疗，治疗组在对照组方法基础上加用中药熏蒸，方用补阳还五汤，经14 d干预后，观察组患者的血液流变学指标及DVT的发生率均优于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 中药定向透药法 中药定向透药疗法是以中医脏腑经络学说为核心的治疗形式，可以起到疏通经络气血的作用。何花等［11］将243例关节置换术后患者分为对照组132例，采用常规护理方法，治疗组在常规护理基础上使用中药定向透药联合局部推拿，药物组成：红花20 g，丹参40 g，延胡索30 g，冰片5 g。经治疗后中医治疗组PT、APTT均高于对照组（P＜0.05），而D-二聚体、CRP均低于对照组（P＜0.05）。治疗组DVT发生率为1.0%，对照组DVT发生率为6.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 推拿按摩法 推拿采用揉、搓、捏、摩擦等方式，可有效刺激经络、促进血液循环，从而起到通络、化瘀的作用，现代研究证实推拿可以对血管黏弹性和血流速度产生影响从而起到预防血管疾病的作用［12］。熊丹［13］将68例肿瘤术后患者随机分为两组，A组34例，均予以手法按摩预防，具体治疗方法：拿捏按摩足部、小腿、大腿根部、足三里、三阴交等部位，每次5 min，每日2次。B组34例，均予以空气波压力仪联合手法按摩预防，经治疗后A组下肢DVT发生率为2.94%，明显低于B组发生率29.41%，差异有统计学意义（P＜0.05）。赵一琼等［14］将166例DVT中高危度患者随机分为两组，对照组83例采用骨科常规护理和无痛病房模式，观察组在对照组治疗基础上加以抗凝穴位按摩，取穴气冲、心俞、肾俞，经治疗后观察组DVT发生2例（2.41%），对照组 DVT 发生 12例（14.46%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 穴位艾灸法 艾灸具有温散寒邪、温经通络、活血逐痹、消瘀散结的功效，各代医家通过其疏经通络、活血止痛的作用以预防DVT，现代研究表明通过穴位局部艾灸，其热传导可通过改变血流动力学降低DVT发生率［15］。 马国华［16］选取 60 例膝关节置换术后患者随机分为两组，对照组30例给予抬高患肢体、踝关节被动活动、CPM锻炼、足底静脉泵常规性护理，治疗组在对照组基础上使用穴位艾灸法配合中药内服外敷，取穴患侧足三里、悬钟、殷门、伏兔、承山、丰隆、风市、阿是穴等，外敷法使用三七散。使用彩超监测比较两组患者术后1、2、7、14 d DVT的发生情况，实验组14 d后DVT发生1例（3.33%），远低于对照组发生率5例（16.67%）差异有统计学意义（P＜0.05）。 孙银娣［17］选取60例脊髓损伤术后康复期的患者，随机分为治疗组与对照组各30例，两组均给予常规康复治疗，对照组使用桃红四物汤，治疗组在对照组基础上给予艾灸，采用百笑灸，选取穴位大椎、命门、肝俞、膻中、神阙、关元、足三里、三阴交、太溪，14 d为1个疗程，共3个疗程，治疗结束后观察两组患者治疗期内DVT的发生率、双侧大腿周径、双侧深静脉血流速度、血液流变学指标，结果显示治疗组各项观察指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 穴位贴敷法 穴位贴敷法是在传统的针灸基础上应用中药作用于腧穴，通过经络对机体的调整作用，可以同时起到促进药物吸收和激发经气的作用，从而达到预防和治疗疾病的一种疗法［18-19］。 张柱基［20］使用七厘散穴位贴敷的方法预防DVT，他将80例髋膝关节置换术后的患者随机分为两组，对照组单纯基础治疗，采用低分子肝素4 000单位皮下注射，治疗组加用七厘散穴位贴敷，七厘散方药组成：血竭500 g，乳香、没药、红花各 75 g，儿茶 120 g，冰片、麝香各 6 g，朱砂60 g，敷贴穴位选用足三里、丰隆、地机、梁丘、血海。治疗周期为7 d，通过对治疗前后双下肢血管彩超及凝血功能指标进行对比，结果显示治疗组D-二聚体减低较对照组更明显（P＜0.05），对照组DVT发生9例，治疗组发生2例，两组发生DVT率差异有统计学意义（P＜0.05），术后两组均未发生严重不良反应，实验组引流量较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.7 电针疗法 电针是用针刺入腧穴得气后，在针上通以（感应）人体生物电的微量电流波以刺激穴位来治疗疾病的一种疗法。马松涛等［21］将90例髋膝关节置换术后气虚血瘀证患者随机分为两组，治疗组45例采用经皮穴位电刺激，取穴髀关、血海、合阳、跗阳，均双侧取穴；对照组采用低分子肝素钙皮下注射，经14 d治疗后，两组PT和APTT较治疗前明显延长，差异有统计学意义（P＜0.01），组间差异无统计学意义（P＞0.05）；FIB和D-二聚体较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组下降优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组股总静脉血管内径较治疗前明显增宽，差异有统计学意义（P＜0.01），组间差异无统计学意义（P＞0.05）；股总静脉血流速度较治疗前明显增快，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组增快优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组DVT阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。李敏等［22］将 80例颅脑损伤患者随机分为两组，对照组采用间歇式充气加压治疗等常规方法预防DVT发生，观察组在对照组治疗基础上增加穴位电刺激，选择双侧三阴交、足三里、阴陵泉和太冲。经连续10 d治疗后，观察组D-二聚体及股总静脉血流速度显著优于对照组，观察组DVT发生2例（5%），明显低于对照组10例（25%）。

2.8 针刺疗法 针刺具有调补阴阳、疏通经络、推动气血的作用，通过针刺的方法预防DVT在临床上也是常用的方法。陈金雄等［23］将90例创伤骨折后患者随机分为3组：西药组30例予低分子肝素钙皮下注射治疗，中药组予活血通脉汤治疗，针药联合组在中药组的基础上联合针刺治疗，取穴为双下肢环跳、血海、梁丘、足三里、三阴交、太冲，疗程至术后1 d。结果中药组有6例DVT形成，西药组有3例DVT形成，而针药组无DVT形成。谢日伦等［24］联合应用中医内治法和中医外治法，同时使用中药、针灸和推拿来预防DVT，将52例老年股骨转子间骨折术后的患者随机分为治疗组和对照组各26例，对照组使用肢伤方中药治疗，中药组方为桑枝 10 g，延胡索 5 g，怀牛膝 10 g，续断 10 g，泽泻 10 g，红花 10 g，当归尾 10 g，川芎 15 g，三七 10 g，生地黄10 g。治疗组在对照组基础上加用针灸、艾灸、推拿治疗，针灸取穴肝俞、肾俞、环跳、委中、足三里，推拿操作方法为避开伤口推拿大腿、揉搓局部、旋臂过伸理筋，每次治疗时间为15 min，通过2周治疗后观察患者凝血指标变化及深静脉血栓发生率，结果显示治疗组凝血指标变化明显大于对照组，而DVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。针灸可温经通络、行气消肿、活动关节、活血止痛；推拿大腿、揉搓局部、旋臂过伸理筋等有行气活血、舒筋活络、滑利关节、祛瘀止痛作用，两者联合应用可以通过改善血液流动性预防DVT发生。

2.9 其他方式 在临床工作中还有很多其他外治的方法，虽然其使用的频率较低，但效果依然非常可观。如刘健佳等［25］使用中药熨烫结合气压治疗来预防DVT发生，将112例人工髋关节置换术后的患者随机分为两组，观察组56例使用常规临床治疗和护理，治疗组56例在此基础上给予中药熨烫结合气压治疗，中药组方为吴茱萸 30 g，茴香 30 g，红花 30 g，蚕沙 60 g，莱菔子 30 g，艾草 30 g，川椒 10 g，每日在间歇循环加压治疗30 min后，使用加热的中药在患处来回熨烫，分别于治疗5、10、15 d后通过对患肢肿胀、发热、疼痛等症状的改善及下肢周径、股静脉血流速度的改变进行评估，结果发现治疗组周径明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），同样在对股静脉血流速度评估后发现治疗组DVT发生率同样低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 中医外治法在DVT治疗中的应用

3.1 中药外敷法 中药外敷法可以使药物成分通过皮肤直达病灶，作用快而持久，且使用方便。张洁文［26］将86例肿瘤并发下肢DVT的患者随机分组，观察组52例采用金黄膏联合冰片、利多卡因湿敷，对照组采用50%硫酸镁湿敷，疗程15 d。经治疗后评价患肢肿胀、疼痛及静脉回流情况，观察组有效率为96.15%，远高于对照组73.53%，差异有统计学意义（P＞0.05）。刘桂芳［27］将50例中央型DVT患者随机分为两组，均采用尿激酶常规治疗，观察组加用冰硝散外敷，治疗7 d后通过双下肢周径测量、彩超检查等评价疗效，两组治疗效果及大小腿周径水肿消退值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 中药离子导入疗法 随着现代科技发展和患者对于医疗舒适度需求的提高，通过离子导入仪器经皮将中药导入体内的方式在临床上愈发受到欢迎。张梅胜［28］选择临床上不能采用溶栓治疗或DVT时间超过两周以上失去溶栓机会的患者45例，采用中药离子导入技术，组方：红花、当归、川芎、桂枝、细辛、公丁香、昆布各30 g，冰片10 g，每日1次，15 d为1疗程。治疗后比较患肢周径、血流速度，临床症状和体征全部消失，血管超声多普勒检查显示血管全部再通，治疗后3年随访26例，仅有2例患肢偶有坠胀感。王立新等［29］将60例DVT患者随机分为两组，对照组30例使用低分子肝素常规抗凝治疗，治疗组采用电脑中频药物导入治疗仪将消瘀散醇提物靶向导入患处。经10 d治疗后采用视觉模拟评分法评估休息痛，及对肿胀程度进行测量，最终治疗组有效率为83.3%，对照组为76.7%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。刘津京等［30］将60例周围型DVT亚急性期患者随机分为两组，对照组常规护理，治疗组在小腿穴位上应用中药离子导入仪外用中药颗粒，取穴患侧承山、承筋，方用四妙丸加减，观察下肢周径变化和疼痛程度变化。治疗组治疗后疼痛程度及下肢周径均有明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 电针疗法 电针疗法同时将针与电两种刺激相结合，提高对穴位经气的激发，促进机体气血运行。赵悦等［31］将120例LEDVT患者随机分为西药组和电针组各60例，西药组采用常规西药治疗，电针组在西药治疗基础上给予电针治疗，取穴患侧血海、气海、三阴交、阳陵泉、足三里、太冲穴、悬钟、承筋，每日1次，疗程10 d。治疗后通过使用彩超评定DVT情况，结合患肢周径变化，电针组总有效率为96.7%，西药组总有效率为76.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.4 穴位按摩 对DVT患者运用穴位按摩手法，通过对穴位的刺激，使下肢气血畅通，达到通则不痛的目的。已经有大样本随机对照研究证实患者可以从中获益［32］。 秦思等［33］选择剖宫产术后发生 LEDVT 的患者100例，将其随机分为对照组53例，给予抗凝治疗，观察组47例，在对照组抗凝治疗基础上采用穴位按摩疗法，以自下向上的顺序使用指揉法，取穴双侧三阴交、足三里、委中。通过观察患肢腿围、血流速度、血管内径、凝血指标评价疗效，结果两组治疗前膝上15 cm和膝下10 cm的肢围、血管内径、血流速度、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和血小板（PLT）均无统计学差异（P＞0.05），治疗后观察组的血凝指标均有所改善，总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3.5 艾灸疗法 艾灸是一种通过艾热刺激体表穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能，从而达到防病治病目的的一种治疗方法，这种温热刺激，使局部皮肤充血，毛细血管扩张，增强局部的血液循环与淋巴循环，缓解和消除平滑肌痉挛，使局部的皮肤组织代谢能力加强，促进炎症、粘连、渗出物、血肿等病理产物消散吸收。吴臣义等［34］将61例缺血性脑卒中后DVT患者随机分为两组，对照组单用低分子肝素，治疗组在对照组基础上使用雀啄灸法灸患侧血海、三阴交，每日1次，连灸14 d，观察患者症状体征改变、血液流变学指标、静脉血栓情况，结果：治疗足和对照组有效率分别是93.55%和93.33%，两组疗效相当，作者建议可通过使用艾灸法减少低分子肝素用量以降低出血风险。

4 问题及展望

DVT作为较为常见的危急重症，其预防与治疗在临床上愈发受到各临床一线医生的重视。中医外治法作为中医治疗体系中重要的一部分，因其安全、有效越来越受到重视和认可。目前临床上使用中医外治法防治DVT仍存在一定的问题，通过对文献的检索阅读，第一，目前相关的研究主要以临床疗效观察为主，缺乏更深一步的基础实验研究和相关机制研究；第二，中医外治法方法繁多，虽是优势，但不易形成统一的规范，对中医外治法的推广不利；第三，目前临床医生对于DVT治疗方法太过单一且预防意识不足。

中医外治法防治DVT在临床拥有极其广阔的前景，以下几个方面的实践是必不可少的。第一，中医外治法的发展应该与现代科技的发展相结合，应学会充分应用现代科技、新技术、新材料，使之得到更快的推广；第二应坚持中医外治法简、便、廉、验的本质，让基层患者得到更好的治疗效果；第三应加强创新，不能故步自封，要加强基础研究，使其与现代医学理论互相印证，让更多人真正认识到中医外治法的魅力。中医内服外治法和现代医学各有其优势和特点，如能有效结合，优势互补，将发挥更好的疗效，也是中医治疗整体观的体现。同时，将预防放在与治疗同等甚至是更高的位置，也符合中医治未病的思想。