从《黄帝内经》五脏柔弱谈糖尿病的病机和论治

刘文超

(河北省唐山市丰南区中医院，河北 唐山063300)

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，以血糖升高为特征。中医把糖尿病归属于“消瘅”“消渴”等范畴。糖尿病的病因病机复杂，各医家对其发病和病机演变的认识也是见仁见智，如仝小林教授[1]认为糖尿病为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患，病机演变主要按照郁、热、虚、损4个阶段发展。李赛美教授[2]认为糖尿病及其慢性并发症可以涉及人体全方位、多脏腑，用“六经”传变规律辨治相关病证具有明显优势。朱章志教授[3]立足“阳主阴从”，主张在糖尿病诊治中一以贯之并灵活选用护阳、通阳、养阳、温阳、救阳之法，秉承扶阳宗旨。同时五脏柔弱作为糖尿病的发病机制得到诸多医家认可。

《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”指出糖尿病发病以五脏柔弱为基础。柔弱既指脏腑气血阴阳不足，又包括脏腑气机升降出入失常。气机失调时糖尿病的病理表现为由实至虚，多表现为郁、热、虚、损的过程；脏腑不足时糖尿病病理表现为由虚至实，多在阳气阴津不足基础上发病，出现痰、湿、瘀、热等各种病理产物。糖尿病发生发展过程是以五脏失调为依据，其中肝、脾、肾的作用最为关键。

1 脾肾不足

《素问·奇病论》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”长期过食肥甘、醇酒厚味是发生糖尿病的重要致病因素。但脾虚运化无力是发病的关键。糖尿病发生是遗传因素和环境因素共同作用的结果，外因需要通过内因来发挥作用。《素问·经脉别论》言：“食入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾气虚则中焦升降失司，水谷精微不能输布濡养周身。同时产生痰、湿、瘀等病理产物，导致高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖和胰岛素抵抗。血糖为血液中水谷精微，其性甘温，聚多则生热，热甚则毒生，毒热耗津伤阴导致消渴。此病机呈现为脾虚痰湿内生，痰湿郁久化热，津伤液耗的过程。

肾为元气之根，一身阴阳之根本。肾虚则五脏六腑的气化功能皆受影响。肾阳不足则影响脾气运行，二者相互影响，机体发生代谢失常，发为消渴。肾阴亏乏为主时，相火内动，呈现阴虚内热、精亏液燥的病理状态，亦能形成消渴。

综上所述，脾肾不足是糖尿病的发病基础，糖尿病病变过程中常表现为虚实夹杂、寒热错杂的病机特点。所以在糖尿病治疗中，在清热、化痰、利湿、活血等祛除病邪的同时一定要注意顾护脾肾阳气和肝肾阴精。

2 肝失疏泄

《灵枢·本脏》曰：“肝脆则善病消瘅易伤。”肝脏为人体气机升降出入之枢，肝失疏泄则肺失肃降、脾失健运，整个机体的新陈代谢受到影响。脏腑气机升降出入不能正常运行，使胰岛素的分泌及胰岛素与受体结合等环节产生障碍导致糖尿病的发生。情志不畅，肝气久郁，化生痰热、瘀浊，火热伤阴，损及肺津胃液及肾水，为消渴的又一重要病因和发病机制。

饮食、劳倦、情志、外感六淫等外在因素通过影响五脏功能，导致脾肾亏损，阳郁不达，热毒积聚，使糖尿病在机体阴阳耗损的同时，又出现痰湿、血瘀、湿热、痰热、火热、毒邪等病理产物，这些病理产物又反作用于脏腑，影响气机升降出入功能，导致血糖升高。治疗采用清热、开郁、活血、化痰、利湿及祛除外邪等方法，通过消除病邪恢复脏腑功能，使升高的血糖、血脂、尿酸等生化指标转归正常，同时又能够防止糖尿病并发症的发生。

3 小结

《黄帝内经》指出五脏柔弱为消渴、消瘅的发病基础，其中肝失疏泄、脾肾不足是糖尿病发病的最为关键的因素。在糖尿病的发生发展过程中，邪正相争，此消彼长，产生了虚实夹杂、寒热错杂的病机特点。临床上具体表现为脏腑阴阳气血亏虚，郁、痰、瘀、湿、热、毒交错并现，使糖尿病呈现病机复杂、证型多样的状态。据此在治疗中要坚持扶正祛邪兼顾的原则，审查病机，观其脉证，知犯何逆，随证治之。