张国恩辨证治疗类风湿关节炎思路❋

朱胜君，张国恩，张 哲，王丽丽

(河北省中医药科学院，石家庄 050031)

类风湿关节炎(RA)是一种慢性全身性自身免疫性疾病，其病理机制为多发性、对称性的手足小关节滑膜炎、滑膜增生及血管翳形成、骨破坏，发病机制尚不完全清楚。西医治疗主要有非甾体类抗炎药、抗风湿药、免疫抑制剂、激素等，临床疗效不尽理想。中医认为本病属于“尫痹”范畴，多采用分型辨证论治，而RA病机复杂，常规辨证不易取效，张国恩教授是河北省名中医，在风湿免疫病方面具有较深造诣，现将其在类风湿关节炎方面的中医辨证思路论述如下。

1 抑阳扶阴，调节免疫

RA为自身免疫病，张国恩主张从阴阳认识免疫机制。西医认为，RA为激发免疫反应，促炎因子过度表达，免疫抑制因子功能降低。中医学认为，促进、增强属“阳”，抑制属“阴”，这类似于中医阴阳互根互用、对立制约的关系受到破坏而导致阴阳失衡。“阳胜则阴病”“阳胜则热”，免疫增强、细胞因子过度表达为“阳”过亢，会导致属“阴”的免疫抑制功能减弱，免疫亢进在中医为“热”的属性。通过免疫紊乱机理，可以认为RA为阳盛阴衰的病理表现，治疗应抑阳扶阴，恢复阴阳平衡。张从正在《儒门事亲》中曰:“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气杂合而为痹”，说明RA致病关键在于湿邪与热邪，特别是在RA活动期毒邪炽盛，正邪相争，湿热结聚或热盛伤阴，临床多表现关节肿胀、疼痛，得热痛剧，关节活动受限、僵硬，骨中灼热、烦疼，口干苦、口渴，小便黄、大便干或黏腻，舌红苔黄腻，脉细数或滑数。治疗多用清热养阴，用药性味多为苦、甘、寒，常用石膏、知母、牡丹皮、苦参、黄芩、积雪草、六月雪清热除湿，使亢盛之阳气得以平复，湿邪得以清化。另一方面使用养阴药物地黄、玄参、白芍等，使阴津得以滋养化生，阴长则阳消，阴平阳秘，得以阴阳调和。若湿邪重则酌加青风藤、蚕沙、木瓜，热重则加连翘、金银花、白花蛇舌草、望江南，游走痛重加羌活、独活、徐长卿，大便干加羊蹄根、虎杖。

2 以毒攻毒，祛邪扶正

张国恩认为，RA不同于一般痹症，故提出痹毒是发病关键因素，即风寒湿燥火热痰瘀诸毒统称痹毒。作为毒邪的一种，其致病有病情顽固、易于反复，常规辨证、难以奏效，病期冗长、病位深疴等证候特点[1]，素体本虚，风寒湿热毒邪外感，阻碍气血津液运行，痰湿瘀血内阻与毒邪胶着形成痹毒，侵蚀骨质，导致关节变形、肿大、僵化、不能屈伸，邪气深重，病程缠绵。王焘在《外台秘要》提出“毒”邪致痹:“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间。”RA滑膜炎的一个显著特点是血管翳形成，也是导致骨与关节破坏的主要原因，因其类似于肿瘤组织的高侵袭、过度增殖特性。中医认为是毒邪炽盛，此种毒邪其性凶猛，非药性毒厉之药物不能除之。因此张国恩临证主张以毒攻毒，使用毒性药物雷公藤、雄黄、马钱子等解毒化毒、祛风除湿、通络止痛。研究证明，雷公藤对 RA滑膜成纤维细胞有凋亡诱导作用，抑制关节滑液中肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)含量， 增加白介素-10(interleukin-10，IL- 10)的含量[2]；雄黄一般用量为0.1 g，忌水煎及热水冲；马钱子用量为0.3 g，睡前服用，逐渐加量，用至肌肉轻微颤动为有效剂量。另一方面则使用毒性虫类药物全蝎、水蛭、蜈蚣、金钱白花蛇等通络开痹、搜剔顽痰，毒性虫类药物走窜性强，药性刚烈迅猛，用治毒邪顽痰久瘀能够直击病灶，力伟效宏。毒性药物易伤正气，不能多用久用，宜中病即止，或者小剂量维持，并在祛邪同时注意扶正，常用桑寄生、杜仲、骨碎补、接骨木等补益肝肾，黄芪、当归益气养血扶正。张国恩临证常用痹康饮合剂，该方祛邪为主兼以扶正，以毒性药物雷公藤为主药解毒消肿，配伍青风藤祛风除湿，配伍骨碎补、鸡血藤补肝肾、养血活血；羌活、防风、秦艽祛风除湿; 川芎、红花活血祛瘀；青风藤、鸡血藤通络引经直达病所。黄芪益气健脾，黄芪与雷公藤用量一般比例为1∶6，可以佐制雷公藤副作用，扶助正气，减轻肝肾损伤。另一方面，黄芪的抗氧化作用可降低佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞的脂质过氧化水平，提示对RA有一定的缓解作用[3]，且能抑制雷公藤的胃肠道反应。

3 化浊散瘀，清热利湿

叶天士在《临证指南医案》中云：“风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之。”毒邪入侵，阻于经络，致使气血津液循行受阻，故痰湿瘀血内生，病久酝浊，郁则化热，故痰湿浊瘀热毒诸邪相互胶着，因此本病为本虚标实，病理产物为热毒痰湿浊邪与瘀血阻滞，故疾病表现为关节肿胀、疼痛，活动期常有舌苔黄腻或舌质紫暗或有瘀斑。西医病理表现为滑膜充血、水肿、纤维渗出，渗出性质为“湿浊之邪”，晚期纤维结缔组织增生、机化、滑膜肥厚、血管翳形成，均为有形阴邪，为中医病理产物之“痰”。RA患者血浆D二聚体与疾病活动程度相关，局部血栓形成，凝血纤溶系统亢进[4]，这也验证了RA血瘀证的微观基础。张国恩治以利湿化浊、清热化瘀之法，常用白术、苍术、苦参、黄芩、茵陈、猪苓、泽泻、车前子、土茯苓、薏苡仁、秦艽清热化湿，连翘、黄柏、黄连、金银花等清解热毒，浙贝母、僵蚕、芥子、威灵仙等化痰散结，丹参、赤芍、鸡血藤、当归、川芎等活血化瘀。病初多血管炎症以清热化湿为主，病久滑膜肥厚，则以化痰散结为主。中成药当归拈痛丸亦被张国恩灵活运用于RA各期，此方原治湿热痹痛，清化湿热功效卓越，证实能调节RA滑膜组织中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)表达水平，调节免疫，抗炎镇痛[5]。

4 益肾护胃，固本培元

RA发病机制为本虚标实，如《灵枢·邪客》所说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《外台秘要》则指出：“白虎历节，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致。”可见，本病病本为营卫亏虚、肝肾不足。肾主骨生髓，持续的关节、骨质破坏，必会导致肾精亏虚，骨髓失养；痹毒之邪内停，病久必虚，伤于正气。加之口服中西药物皆有毒性，脾胃受损，则易变生百病，加重病情。因此，治宜补益肝肾、壮骨生髓，健脾护胃。 张国恩临证除用桑寄生、杜仲、骨碎补、接骨木等补益肝肾，喜用藤梨根、鸟不宿，既能祛风除湿、活血解毒，又可健胃和中、祛邪不伤正，则中焦得健邪气自除。张国恩常用调免疫复方三根汤，本方清补为主，清中有补，寓补于清。三根汤以积雪草、金雀根、岗稔根为主加减，其中金雀根补肝益肾、祛风活血、清化湿热，药理研究证实金雀根可抑制T淋巴细胞增殖，降低滑膜组织白细胞介素1β(interleukin - 1β，IL-1β)、TNF-α水平，具有免疫抑制及抗炎作用[6]。积雪草清热利湿、解毒消肿，药理证明能抑制RA淋巴细胞增殖和滑膜细胞增生[7]；岗稔根养血活血，通络止痛、止血。三根汤组方攻补兼施，平和阴阳，调节免疫，临床取得满意疗效。

5 衷中参西，微观辨证

临床见热象、湿热征象愈明显的患者， 类风湿因子(rheumatoid factor，RF)阳性率愈高[8]。因此，张国恩临证对于C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)阳性、血沉明显增高患者多用清热之法，并常将RF阳性作为寒热分型的依据之一。现代研究证明，青藤碱在阻断破骨细胞分化、抑制淋巴细胞增殖、诱导成纤维细胞凋亡、降低基质金属蛋白酶表达等方面均有可靠疗效[9]。研究发现，白芍总苷、姜黄素抑制滑膜VEGF及其受体表达，进而抑制血管增生[10]。张国恩临证根据药理研究，汲取研究精华，精选有效中药，重用有免疫调节作用的单味中药如青风藤、白芍、姜黄等，临床疗效事半功倍。

6 分期论治，主次分明

张国恩认为，RA在急性活动期免疫反应加剧，血管翳增生加重，骨破坏持续。中医认为活动期毒邪炽盛、痰浊瘀血等持续产生，病性为阳热，治疗以清热利湿、清热解毒、活血化瘀、清热养阴、补益肝肾为主，必要时合用虫类药搜剔瘀血顽痰。张国恩认为活动期治疗重在扭转病势，非重剂不能力挽狂澜。急性活动期重用雷公藤制剂(痹康饮)、雄黄粉、三根汤、马钱子、青风藤制剂等解毒祛邪、调节免疫，配合六月雪、菝葜、积雪草、忍冬藤、秦艽、玄参、地黄、知母、赤芍、当归拈痛丸等清热养阴利湿，接骨木、骨碎补、山萸肉益肾壮骨，减轻骨破坏，降低致残率。僵蚕、威灵仙、乌梢蛇等搜剔顽痰瘀阻，改善关节僵硬，上肢痛加桑枝，颈项僵硬加姜黄、葛根，疼痛剧加全蝎、蜈蚣。中西医结合治疗，合理使用抗风湿药物(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDS)以及非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)和激素。RA慢性迁延期、稳定期，免疫反应仍有持续存在，多见寒热夹杂、正虚邪恋，常见证型有气虚血瘀、肝肾亏虚、阴虚津亏、痰瘀互结。辨证论治同时不忘辨病论治，以补益肝肾、化痰散结为主，清热养阴利湿为辅，随症加减，长期服用可缓解病情减轻骨破坏防止复发。

7 典型病案

崔某，男，53岁，2015年12月5日初诊：发病节气为小雪。主诉双手近指关节、掌指关节疼痛，晨僵5年加重1年。患者缘于5年前因劳累受凉，逐渐出现双手近指关节疼痛、肿胀呈对称性，自行服用非甾体类抗炎药疼痛稍缓解，近1年症状加重，逐渐出现掌指关节、腕关节、肩关节、肘关节、膝关节疼痛，晨僵1 h左右，至河北省三院就医。检查示RF 124 iu/ml，抗环瓜氨酸多肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP)236 μ/ml，CRP 59 mg/l，诊断为类风湿关节炎，口服来氟米特、甲氨蝶呤、强的松等，病情无明显好转，为进一步治疗，至我院风湿科门诊治疗。症见双手近指关节疼痛、肿胀明显压痛，活动受限，以左手为重，饮食稍差，食后腹胀，睡眠欠佳，小便黄，大便稍干结。舌质暗红边有瘀斑，舌苔黄厚，脉弦滑。中医诊断尫痹(湿热痹)，西医诊断类风湿关节炎，治宜清热化湿、活血化瘀、解毒通络。处方：金雀根30 g，岗稔根25 g，积雪草30 g，徐长卿15 g，羌活12 g，独活10 g，鸡血藤30 g，地黄25 g，玄参25 g，知母10 g，藤梨根30 g，鸟不宿25 g，木瓜25 g，六月雪25 g，菝葜30 g，土茯苓12 g，甘草10 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，全蝎3 g，鬼箭羽15 g，赤芍15 g，青风藤20 g， 每日1剂，7剂水煎服，共取汁500ml分2次温服。制马钱子粉0.3 g装入胶囊晚上睡前口服，隔3 d加0.1 g，服至肌肉轻微颤动为最佳有效剂量，每日剂量不超过1.5 g，用至症状缓解。雷公藤多苷片20 mg口服，每日3次。二诊：关节疼痛肿胀好转， 睡眠仍欠佳，原方去知母、六月雪、菝葜，加珍珠母30 g、首乌藤25 g，服药7剂。三诊：诉关节僵硬、活动不利，饮食、二便尚可，前方去藤梨根、鸟不宿，加骨碎补20 g、威灵仙20 g、紫苏子10 g、芥子10 g。守方共治疗3个月，患者无明显关节疼痛、肿胀，时有晨僵，活动不利较前好转。随访1年病情稳定，未诉特殊不适。

按语：患者素体虚弱，感受风寒湿邪，郁久化热，热久蕴毒，湿热毒邪阻于经络，气血循行受阻不通则痛，故关节疼痛肿胀、僵硬，治宜清热化湿、活血化瘀、解毒通络。方用三根汤，即金雀根、岗稔根、积雪草，其中六月雪、菝葜、土茯苓清热化湿解毒，补肾活血；雷公藤、马钱子解毒祛邪通络；地黄、玄参、知母清热养阴；羌活、独活、徐长卿、青风藤祛风湿止痛；鬼箭羽、鸡血藤、赤芍活血化瘀；藤梨根、鸟不宿祛风湿、健脾护胃；全蝎、土鳖虫等虫类药通络开痹，急性期后遗留关节僵硬，以威灵仙、紫苏子、芥子等化痰通络，诸药共奏清热化湿、活血化瘀、解毒通络之功。