叶天士治疗闭经学术思想探讨❋

洪 靖，谭 辉

(安徽中医药大学，合肥 230031)

叶天士(1667-1746年)，徽州歙县人，名桂，字天士，号香岩，为清代新安名医，在温病学说、奇经学说、胃阴学说等方面多有创见。其对《黄帝内经》(以下简称《内经》)《伤寒杂病论》多有阐发，临床擅长治疗内科杂病，一生忙于诊务，其著作多由门人、后人整理搜集而成，以医案居多，为后学留下了宝贵的经验。分析叶天士医案，总结其学术思想和临床特色，不仅能够丰富中医理论，而且对于指导中医临床实践也有积极的作用。笔者不揣浅陋，将叶天士在《叶天士医案》(以下简称《叶案》)中闭经病诊治思路分析如下，以飨同道。

1 辨证施治，奇经八脉为纲

女子以血为本，奇经八脉纵横交错循行于十二经脉之间，当十二经脉和脏腑之气血旺盛时奇经加以储藏，当十二经脉生理功能需要时奇经又能渗灌和供应[1]。《叶案》载：“思经水必诸路之血贮于血海而下，任脉为之担任、带脉为之约束，刚维脉之拥护，督脉以总督其统摄。[2]473”认真研读叶天士闭经医案不难发现，从奇经八脉辨证者占十之六七，并将其隶属于相应脏腑。“八脉隶乎肝肾，一身纲维[2]457”“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经之所管”[2]505。治疗方面他重视调补脏腑在其中的作用，或以血肉有情之品以充养，取其通补奇经之功[3]。其门人龚商年言：“先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微。如冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟板以为静摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补。凡用奇经之药，无不如芥投针。[2]502”叶天士上承《内经》《难经》，广探汉唐，博采宋元，对先贤诸家学术思想认识深刻。在长期的临床实践中，善于应用奇经八脉理论辨治杂病，并归纳出特色用药规律，形成独特的辨证体系。

2 脏腑内伤，实脏通腑为治

内伤脏腑所致的闭经多为肾气不足，肝失条达，肝肾虚损，经血匮乏，冲任不盛，或脾胃虚弱，气血乏源，血海干涸，无血可下。《叶案》中载：“本质最虚，多忧积郁。春深入夏，阳气发泄，脾弱失运，纳谷渐减，土中阳渐，湿生气钝，肿胀日显……脉涩经闭，显然血蛊。[2]819”笔者认真分析叶天士医案，认为其从脏腑入手治疗闭经病主要有如下四大特色，即健脾益气以通经，宣胃通阳以行经，疏肝理气以调经，暖肾温阳以充经。

2.1 健脾益气通经

脾气虚弱，化源不足，冲任失养，血海空虚，月经停闭。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行。[4]”叶天士治一患者“脉数，形疲，咳，经闭半年，已经食减，便溏浮肿，无清嗽通经之理。扶持中，望其加谷”，药用四君子汤[2]459。案中患者因脾气不足而致“形疲”“浮肿”，清气不升而致“便溏”，运化失司则“食减”，后天气血不能充盛、经水不足而致经闭。因此，叶天士从“扶持中土，望其加谷”之法论治，以四君子汤健脾益气而助运化，俾气血充盛，虚体得补，经水自来。

2.2 和胃通阳行经

《灵枢·五味》曰：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”胃为水谷之海，多气多血，腐熟消化食物需要胃中阳气的作用。若中焦阳虚，不能承纳下降，湿浊停聚则导致经闭不行。《叶案》载一患者“经闭两月，脘痹呕恶。此气窒不宣，胃阳碍钝使然，当用和中为主”，药用“半夏曲、老苏梗、茯苓、广皮、枳壳、川斛”[2]459。胃中阳气不能宣通阴寒内生，则见“脘痹呕恶”等症状，水谷不能腐熟、冲脉失司因此经闭，叶天士应此立“和胃宣通”之法。方中半夏辛温性燥，功善燥湿化痰，且又能和胃降逆；广陈皮理气行滞，燥湿化痰，两者合用而无过燥之弊；苏梗、枳壳辛温能散，行气宽中；川石斛滋补胃阴，取其引阴入阳之意；其中茯苓配伍最为巧妙，“味淡轻扬”，善通胃阳[5]。

2.3 疏肝理气调经

妇人以肝为先天，肝主疏泄主藏血，肝的疏泄正常则月经定期藏泻。肝脏对胞宫的血行起到重要的调控作用，故治疗以调控肝血为要[6]。叶天士治一潘姓患者，“经水不来，少腹刺痛鸣胀。大便不爽，心中热痛，食辛辣及酒，其病更甚。不敢通经，姑予甘缓”，药用甘麦大枣汤[2]462。肝气壅滞，疏泄失司，“少腹刺痛鸣胀”，气机郁久化热，则“大便不爽，心中热痛”。叶天士从甘缓之法论治，麦以镇逆，枣、甘益虚，尊《内经》肝苦急，急食甘益缓之也[2]803。现代研究表明，甘草、小麦、大枣中含多种活性成分，具有调节情志不遂(镇静、抗抑郁等)的作用[7]。

2.4 暖肾温阳充经

禀赋不足，肾气未盛，精气未充，精血匮乏，冲任不盛，任脉不通，经水不能化生而致闭经。《医学正传》：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。[8]”叶天士治疗一患者，“经阻半年，腹形渐大，痛不拒按，溲短便通。据形色脉象，不是用通经丸者。下气还攻于络，有形若癥瘕”，药用“炒枯肾气丸”[2] 504。肾气不足，天癸不至，“经阻半年”，气机阻滞，大实有羸状，“腹形渐大，痛不拒按”，肾气失却开阖之功，故“溲短”。叶天士以炒肾气丸暖肾温阳，待肾气一旺血海充盈，经水复潮。

3 干血痨瘵，甘温建中为主

劳伤日久未愈，身体虚弱，正气亏极，不能推动血液正常输布运行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血，瘀血内停，脾气不建，阻碍气机，瘀血不去，新血不生[9]。叶天士治一患者，“面色白光白，脉来细促。久嗽不已，减食、腹痛、便溏，经闭半载。此三焦脏真皆损，干血劳怯之疴，极难调治。俗医见嗽见热，多投清肺寒凉，生气断尽，何以挽回”，药用归建中汤去姜[2]463。“面色白光白，脉来细促”皆是劳伤日久，血不容肤之症，瘀血不去，新血不生，脾气不能升清，故“便溏”，气血不荣，邪实不通，故而“腹痛”。叶天士立建中之法，以当归为君药补血活血，桂枝温助脾阳，驱散虚寒；白芍缓急止痛，滋养营阴；大枣、甘草益气补虚、调和阴阳；再加上饴糖温中补虚，缓急止痛。全方新甘与酸甘并用，滋阴和阳，温补中焦，建立中气。笔者认为本案去生姜因其走而不守，故此可酌加干姜以其守而不走，脾健寒消。

4 血脉痹阻，逐痹通络为要

《千金要方》云：“血脉阻，则天癸闭绝，妇女经闭不行。”因外感邪气、情志内伤等原因气机郁结，气滞血瘀，冲任瘀阻，胞脉壅塞，经血阻隔不行而成闭经。叶天士治疗一患者“服阿魏丸，高突已平，痛未全止。经闭已有十余月，腹微膨，全属气血凝滞。若不经通，病何以去”，药以“川芎、当归、延胡、桃仁、查肉、香附、青皮、牛膝益母膏丸”[2]460。肝气不舒，气滞不宣，木郁乘土，故“腹微膨”，气机不畅，冲任不通则经闭不行。方中当归补血活血为君药，川芎为血中之气药，与延胡、桃仁相伍增强活血散瘀、理气止痛之功；山楂肉健脾和胃，行气消滞；香附为气中之血药，加青皮以破气行血，所谓“行血必须理气”，再以牛膝益母膏丸补益肝肾，以固其本。全方补血而不滞血，行血而不伤血，动静相伍。叶天士又治一患者“心下有形不饥，经水涩少渐闭，由气滞渐至血结。左右隧道不行，大便坚秘不爽，当与通络”，药以“炒桃仁、炒五灵脂、延胡、苏梗、生香附、木香汁、半夏、姜汁”[2]461。本案患者由于血脉痹阻、瘀血停结于心下、络脉不通所致。以炒桃仁、炒五灵脂活血化瘀，延胡理气止痛，再加上苏梗、生香附、木香汁行气舒郁，气行则血行，再加半夏、姜汁走而不守用以散结。笔者认为可酌加炒蒲黄1味，与炒五灵脂相伍，增强本方活血行气之效。

5 水气交结，开泄太阳为宜

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”水分先病水肿，后见经闭，因水液内停，水气交结，郁遏阳气，气血不畅，冲任壅塞，则月经停闭。叶天士治一邹姓患者，“腰已下肿，经闭四月，腹痛泻不爽。议开太阳，导其气阻水湿”，药以“牡蛎，泽泻，猪苓、茯苓、生白术、防己、厚朴、椒目”[2]460。脏腑功能失调，水湿内盛，泛溢肌肤则“腰已下肿”，水气阻碍冲任，影响营血流行而经不行，故“经闭四月”，水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，因此“腹痛泻不爽”。叶天士从五苓散加减，利水渗湿，温阳化气。方中重用牡蛎、泽泻为君，直达肾与膀胱，利水渗湿，导浊阳下行；猪苓、茯苓增强行水燥湿之力，厚朴下气宽中，白术合泽泻使水饮下走，新饮得生而清阳上达，再佐以椒目之辛散，温阳化气以助行水。

6 结语

纵观《叶天士医案》，他在闭经证病案的诊治中论治精当，贯穿奇经学说于其中。其治疗内伤脏腑所致闭经以实脏通腑为法，若干血劳瘵所致则以甘温建中为法，若血脉痹阻所致则以逐痹通络为法，若水气交结所致则以开泄太阳为法。上承《内经》理论，推崇张仲景学说，善用经方，如将甘麦大枣汤运用到肝失条达所致的闭经中，五苓散运用到太阳水气交结所致闭经中。因此笔者认为，叶天士临证圆机法活，特色鲜明，对于闭经病论治的思想值得后世深入研究，其思想不仅对中医临床治疗相关月经疾病具有指导意义，更有利于弘扬中医学术。