桂枝茯苓丸合牵正散治疗脑梗后遗症临证经验

刘玉晔1 刘 倩1 康 璐1 崔书克2

1. 河南中医药大学第三临床医学院，河南 郑州 450000 ； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450000

近年来，脑卒中的发病率逐渐上升，年轻化趋势日益明显，其高死亡率、高致残率、高复发率给患者的健康和生命构成了极大威胁[1]。脑梗死又称为缺血型脑卒中，各种病因影响脑部血液供应，出现脑组织缺血、缺氧，继而导致脑组织的缺血型坏死，其发病率约占全部脑卒中的80%[2]。临床表现以突然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语障碍为特征，轻者仅有半身不遂，口眼歪斜[3]。西医在治疗脑卒中的急性期优势明显，临床常给予溶栓、抗血小板聚集、抗凝、促进脑代谢、营养脑神经及其他对症处理治疗。早期溶栓治疗可以明显减少后遗症、改善患者预后，但溶栓治疗具有较为严格的适应证，溶栓时间窗短[4]，大多数患者不能被及时送达医院，错过溶栓的最佳时期。经治疗幸存患者中的70%遗留有不同程度的残疾，给其家庭和社会带来了沉重负担[5]。因此，西医治疗措施虽可以挽救患者生命，但未能明显改善患者神经缺损症状、未能减少中风后遗症的发生，不能解决“最后一公里”的问题。导师崔书克教授长期从事中医临床工作，擅长用经方治疗脑血管疾病，临床运用桂枝茯苓丸合牵正散治疗脑梗后遗症疗效显著，副作用小，优势明显，现将临证经验总结如下。

1 病因病机

脑梗后遗症属于中医学“中风”“卒中”“偏枯”范畴，《内经》对中风有较深刻的认识，《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”张仲景认为中风的病机为正气亏虚 、风邪外中[6]，在《金匮要略》中道:“邪在于络，肌肤不仁;邪在于经，即重不胜;邪入于腑，即不识人; 邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”唐宋以前多以外风学说为主，金元时期以后，多以内因学说为主[7]。金元四大家对中风的认识也有不同，刘完素认为“肾水不足、心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱震亨则以“湿痰生热”所致。张景岳主张非风之说，“内伤积损颓败而然”。后清代医家王清任指出中风半身不遂病机为气虚血瘀，并创补阳还五汤著名方剂，影响深远，至今为后世医家运用。现代医家认为中风的发生和风、火、痰、虚、瘀相关，病理基础为肝肾亏虚，主要病机为脉络血瘀、气郁痰阻。中风后遗症是由肝风内扰，脉络痹阻，气血瘀滞，或痰浊阻窍，经络失养，血液不能濡养肌肉筋脉，故而出现半身不遂，口眼歪斜等症。治疗以调畅气血、开窍化痰、祛风通络为原则[8～9]。

2 临证经验

崔书克教授认为中风后遗症多属痰瘀阻窍，从痰瘀论治中风后遗症，临床运用桂枝茯苓丸合牵正散治痰瘀阻窍型脑梗后遗症疗效显著。患者中风恢复期，多表现为言语不利、偏瘫、高级智能减退等，此阶段是干预的关键时期，若能够得到及时、高效的治疗，可以明显减少疾病的复发率，减少中风的致残程度、致残率，对提高患者的生存质量，减轻其家庭负担有重要意义。桂枝茯苓丸为张仲景活血化瘀常用方，出自《金匮要略》，其曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”原方治疗妇人瘀阻胞宫证，临床使用桂枝茯苓丸时，不必局限于妇科疾病，只要把握好方证要点，均可取得良效。中风后遗症的病理机制主要为瘀血、痰浊闭阻清窍，病位虽有不同，但病理机制与桂枝茯苓丸证相同。崔教授在桂枝茯苓丸的基础上合用牵正散，意在增加化痰开窍、祛风活络之力。《医宗必读》有论:“治风先治血，血行风自灭。”两方合用增强了活血之力，同时能祛风化痰，可谓双管齐下，直达病所。桂枝茯苓丸合牵正散的方证要点总结为：半身不遂，口眼歪斜，言语不利等中风证，面色紫黯，口唇、爪甲青紫等瘀血证；精神不安，心烦躁扰、失眠多梦等精神证，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩。临床运用时，应紧扣主证，灵活运用方证对应，方能屡起沉疴。

3 验案举例

邰某，男，60岁，2018年9月12日初诊。患者高血压病史5年，间断服用“伲福达片”降压，服药不规律，临床无头晕症状时自行停药，平素血压未监测。18天前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，口角歪斜，伴言语不清，无头痛、无恶心呕吐、无意识障碍，遂由家人送至当地县人民医院就诊。查头颅MRI提示右侧基底节急性脑梗死，给予抗血小板聚集、抗凝、促进循环、营养脑神经及对症治疗。经过半个月的治疗，患者左侧肢体无力、口角歪斜、言语不清等症较前好转，病情稳定后出院，遗留左侧肢体活动不利、口角歪斜、言语不清，记忆力下降等症。今为求中医药治疗，来门诊求治，刻下症见：患者精神较差，左侧肢体无力，走路不稳，口角歪斜，言语不清，面色晦暗，口干、口渴，记忆力减退，纳少，眠差，大小便正常，舌淡胖，有瘀斑，苔白厚，舌下脉络迂曲，左脉细涩无力，右脉弦滑，四诊合参辨为痰瘀阻窍证，方选桂枝茯苓丸合牵正散加减：桂枝12 g，茯苓20 g，桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，制白附子15 g，炒僵蚕20 g，全蝎9 g，地龙18 g，制远志12 g，珍珠母30 g，7剂。9月19日复诊：患者诉左侧上肢有针扎样触电感，左侧肢体力量稍有增加，服药期间大便不成形，面色较前改善，睡眠好转，舌质瘀斑减少，舌下脉络迂曲。中药守上方去远志、珍珠母，桂枝加至15 g，并加神曲30 g，三七粉3 g，乌蛸蛇20 g，继付10剂。三诊患者未至，家人代诉：患者以上症状均有明显好转，记忆力明显恢复，右侧肢体自觉发热，可自行拄拐走路，后连续服用30剂，患者口角歪斜明显好转，言语清晰，左侧肢体肌力基本正常，生活能自理，可进行简单的体力劳动，随访1年未复发。

按语：中风后遗症多虚实夹杂，本体先虚，风阳挟痰火，以致脉络失和，气血运行不畅，故以标本兼治、气血同调。患者为老年男性，年老体衰，肝肾阴虚，阳气偏亢，复因劳累过度或情志失宜，致阴虚阳亢，化火生风，肝风夹痰，横窜经络，痰瘀互结而致本病。结合舌脉，四诊合参辨为痰瘀阻窍证，方用桂枝茯苓丸合牵正散加减。方中桂枝温经通脉、行瘀化滞；牡丹皮、桃仁活血散瘀；赤芍养血活血；茯苓健脾渗湿，以助活血之效；白附子祛风、化痰、通络；僵蚕祛风化痰；全蝎祛风通络止痉；地龙清热熄风通络、为通痹之要药，诸药合用，效专力宏，共为活血通络、熄风化痰之功。 桂枝茯苓丸合牵正散在治疗脑梗后遗症方面兼顾了中风形成的正虚和邪实，且具有调理阴阳气血的作用，气血充盈，脉络通利，则病可痊愈。临床应用时可根据患者病情不同，加减用药，若肢体拘挛麻木者，加乌蛸蛇祛风止痉；若睡眠不安，加珍珠母、远志以安神；若痰蒙清窍，可加石菖蒲、郁金以化痰开窍；若肥人痰多，苔腻脉滑者，合用温胆汤。

4 小结

脑梗死是常见的脑血管病之一，发病迅速，死亡率高，幸存者易留下诸多后遗症。脑梗后遗症严重影响患者的生存质量，给其家庭带来沉重的负担。脑梗死常见的后遗症有语言功能障碍、吞咽功能障碍、肢体功能障碍、高级智能减退等[10]。桂枝茯苓丸合牵正散加减在治疗脑梗后遗症，既能兼顾正虚邪实，同时又气血阴阳并治，从而达到“标本兼治”的目的，本案为脑梗后遗症提供了更有效、更安全的治疗方法，适宜推广。现代研究发现桂枝茯苓丸具有降低血黏度、促进脑供血、调节机体免疫的功能[11-12]。满玉晶等[13]发现桂枝茯苓丸具有改善微循环、修复脑损伤、调节机体免疫、抗凝等作用。张建荣等[14]通过研究发现桂枝茯苓丸可以抑制脑缺血后神经细胞的凋亡，减轻脑损伤。高丽[15]运用牵正散加减治疗缺血性中风53例，总有效率高达96.23%。以上为桂枝茯苓丸合牵正散治疗脑梗死后遗症提供了有力的支持。临床上对于中风后遗症，倡导综合治疗，并不局限于单一口服中药治疗，若能及早进行康复训练，配合中医针灸推拿，临床会取得更满意的疗效。对于伴有抑郁的患者，部分则拒绝用药，拒绝配合康复锻炼，甚至对生活失去希望。此时，医者应适当进行心理疏导，对患者进行解释、劝导，减轻其心理压力，鼓励患者建立战胜疾病的勇气和信心[16]，最终使患者重新回归社会。