浅析《外科正宗》论治悬痈

黄美惠1 肖秋平2 耿学斯2 林金荣

1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.厦门市中医院，福建 厦门 361009

陈实功(1555～1636年)，字毓仁，号若虚，江苏南通人，中国明代著名外科学家，自幼年精研外科医术，从事外科四十余载，治愈不少的疑难杂症，因此有着丰富的治病实践经验和理论知识，并于1617年编著《外科正宗》[1]。该书为中医外科学名著之一，向以“列症最详，论治最精”著称。他总结并发展明代以前中医外科医学的成就，对后世外科学的传承，乃至当今中医外科学之临床，都具有重要影响和指导意义[2]。笔者对《外科正宗》中关于悬痈的理论及治疗原则作一初步探讨。

悬痈现称之为“肛痈”，是指肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿，相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿；其特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴寒战高热，破溃后大多形成肛漏[3]。据统计[4]，脓肿分布于肛周可占19%，坐骨直肠占61%，括约肌间占18%，肛提肌上则占2%。研究表明[5]，肛周脓肿为肛肠科的常见疾病，发病率约为8%～25%，本病可发生于任何年龄，但以20～40岁青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。

1 病因病机

“夫悬痈者，乃三阴亏损，湿热结聚而成。初生状如莲子，少痒多痛，日久渐如桃李，赤肿焮痛，破溃为脓，破后轻则成漏，重则沥尽气血变为痨瘵不起者多矣[6]。”陈氏提出悬痈的病因病机为感受火热邪毒，随血下行，蕴结于肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐而成脓；或嗜食辛辣肥甘厚味之品，损伤脾胃，酿生湿热，湿热下注大肠，阻滞经络，气血壅滞肛门而成脓；或素体阴虚，肺、脾、肾亏虚，湿热瘀毒乘虚下注魄门，皆可引发悬痈。悬痈男女老幼皆可发病，以青壮年居多；且其分类较多，根据其发生的部位不同而有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等[3]。在治疗时也要根据悬痈的不同段采用不同的治疗方法，这与中医辨证施治相似，此理论与现代医学对悬痈的认识十分相近。

2 临床症状

陈实功在《外科正宗·悬痈论第三十四》中指出：“初起如松子，渐大若梅李，红赤肿痛，光亮发热者轻。已成高肿作痛，根脚不散，皮薄易破，脓成胀痛者易。已溃浓稠而黄，气味不臭，焮痛易消，痛止作痒者顺。初起色紫坚硬，根脚漫肿痛连臀膝，二便不利者重。已成肿如黄瓜，紫斑腐烂，秽水无脓，痛甚气急者难。已成溃秽脓不绝，疮口开张，肉不红活，虚热食少者逆[6]。”陈氏较详细的描述临床上悬痈的轻重分型及阴阳顺逆，并阐述悬痈的具体临床表现，有助于临床医生辨证施治。对轻症、顺症、易于恢复的患者都属于阳证，预后一般较好，表现为易消、易溃、易敛，多顺。对重症、逆症、难恢复的患者都属于阴证，预后较差，表现为难消、难溃、难敛，多逆。因此在诊治过程中应先辨清是阳证还是阴证及疾病的预后等。

3 治疗

陈实功认为“外科者不可不兼明内科”。对于悬痈，陈氏主张外证内治，运用消、托、补三法辨证论治。悬痈初起时以汗、下、清等消法为主并兼顾托毒排脓，消托并举；虚者成脓时以补法、托法为主，即以补气血、调脾胃为要[7]。

3.1 悬痈初起 “初起寒热如疟，喜覆衣被，新肉不生，峻补脾胃[2]。”陈实功认为悬痈初起往来寒热，喜覆衣被，口干喜热饮者，应予解表发汗之剂。若脓成而焮热疼痛，口干发热而喜冷饮，大便干结者，应予清热泻火之剂。若日久脓成不溃而肿痛者，应刺破脓头，并予补托之法。若溃后脓液清稀如水，阴虚内热而不退，肿胀疼痛而难消者，应予滋阴健脾之法。若疮口溃后不收，饮食减少，漫肿不消，新肉不生者，应予补益脾胃之剂。

在悬痈初起之时，陈氏以祛邪气、通气血为主，旨在祛除邪气的同时，宣通经络气血，促进气血的运行，从而达到治疗的目的。书中指出患者初得悬痈之时“悬痈初起，状如莲子，红赤渐肿，悠悠作痛者[6]。”陈氏以滋阴八物汤(方由当归、川芎、赤芍、生地、牡丹皮、天花粉、甘草、泽泻、大黄、灯芯草等组成)为悬痈初起的主方，方中加入清热泻火、凉血解毒药，及行气活血药(川芎、当归、牡丹皮)，旨在祛除风、湿、火、热等邪气的同时，能理气活血止痛，托毒外出，从而起到以通为治，以消为用的治则。通过分析该方的组成功效，笔者体会到陈氏在治疗悬痈阴证时，常于四物汤的基础上加黄芩、泽泻、天花粉等清热解毒、泻火消肿之品，以达扶正祛邪并施，祛邪不伤正之法。这充分体现陈氏在运用托法时，托中带消，寓消于托的特点[8]。正如陈氏曰：“盖托里气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛[6]。”这也说明陈氏在治疗悬痈时根据不同证候辨证施治，且重视行气活血、补益脾胃的治疗方法。

3.2 痈疮已溃 对悬痈疮口已溃，脓水淋漓不尽，久不收口者，陈氏主张温补气血，旨在温补气血，气行则血行，提高人体正气而驱邪外出。陈氏以还元保真汤(方由当归、川芎、白术、白芍、茯苓、牡丹皮、熟地黄、人参、黄芪、熟附子、炙甘草、肉桂、泽泻、大枣、枸杞子、煨姜等组成)为主治方，该方为十全大补汤加减，方中当归、白芍、熟地黄、川芎活血补血，补而不滞，滋而不腻；茯苓、白术、甘草、人参健脾益气除湿；并配伍利水渗湿温阳之药；全方共奏益气养血，去腐生新，生肌收口之效，从而促进疮口的愈合。从上方可看出陈氏所主张的治虚以补脾为第一要的观点，即“诸疮全赖脾土,调理必要端详[9]”。

悬痈者，嗜食肥甘厚味，湿热蕴结肿痛，小便涩滞，大便干结，口干发热，喜冷饮及脉象沉实有力等，陈氏主张养阴清热利湿为主。如《外科正宗·论第悬痈论三十四》曰“已成焮热作痛，内热口干喜冷，大便秘涩，微利之[6]。”陈氏以滋阴七宝饮(川芎、白芍、当归、黄连、生地、黄柏、天花粉、知母、大黄)为主治方，该方为四物汤加减，陈氏在运用四物汤养血补血，并加以清热解毒滋阴、泻火通便之效，运用气血津液同源的原理，气行则血行，气行则促使津液正常输布，达到清热泻火滋阴之功，使湿热火毒之邪随二便出，而达到托毒外出之功。

4 悬痈治验

陈实功《悬痈论第三十四》提出“夫悬痈者，乃三阴亏损此穴在于谷道之前，阴器之后，又谓海底穴也[6]。”因悬痈位置较特殊，位于会阴部，在陈氏年代，人们观念较传统，普遍认为采用保守治疗较安全，创伤较小。因此目前陈氏关于悬痈的治疗以内科治疗为主。

4.1 案一 “一男子结肿四日，作痒微痛。以九龙丹一服，利五六次，其肿渐消；又以四物汤加花粉、黄柏、知母而愈[6]。”根据陈氏的描述我们可知，该患者属于悬痈初起，微痒微痛，全身症状不明显，以九龙丹活血、败毒、消肿；该方组成为(儿茶、乳香、血竭、木香、巴豆(不去油)、没药各等分)，依据《成方便读》可知：该方所治病证，皆湿热郁结，挟血与痰，酿成大毒，有牢不可破之势。若以通套轻浅之药，祛其湿热，解其郁毒，杯水车薪，决难济事，即以芒硝、大黄等寒药下之，亦如以水沃石，水去而石依然。故必以巴豆之大辛大热，无坚不破，无闭不开，腐化一切有形之物，由大便荡涤而下，方能剿寇擒巨，悉无遗类。至于血竭之行瘀，乳香没药，芳香通络，定痛疏邪，儿茶之化痰，木香之理气，皆为巴豆之辅佐，而各搜求其病本耳[10]。故患者服后，大便日行5～6次，肿势渐消退，并予加服四物汤加减，以其活血补血，并予加黄柏、花粉、知母滋阴清热解毒，从而促进伤口的愈合。通过分析上述病案可知该患者属湿热蕴结证，治以解毒祛湿为主，辅以补血行气之法，陈氏通过泻法使湿毒随二便出，从而达到消肿解毒的目的；而久泻易伤津耗气，津血同源，因此陈氏通过加用补血活血之药，而“气为血之帅，血为气之母”，因此在痈肿消退后予加用滋阴补血活血药来促进疮口的愈合。综上可知，陈氏将外科中的“消与补”巧妙的结合在一起，消中寓补，消而不脱，补而不滞，使痈肿消同时达到新肉再生的目的，对于后世医家具有深远的影响，为当今临床医生提供较好的理论依据。

4.2 案二 “一男子患此十余日，肿作痛，至晚发热尤甚，又兼小水不利。以龙胆泻肝汤二服，小水稍通，微痛不止，此欲作脓，以托里消毒散加穿山甲、皂角刺、泽泻，二服而脓出，又以十全大补汤服之月余而敛[6]。”根据陈氏所述可知，该患者脓肿作痛，晚上发热明显，且小便不利，为热毒蕴结于厥阴肝经，予龙胆泻肝汤清利肝经湿热，清泻肝胆实火；该方组成为(龙胆草、归尾、木通、生地黄、连翘、甘草、泽泻、黄连、车前子、山栀、黄芩)方中龙胆草上清肝胆实火，下利肝经湿热；黄芩、黄连、连翘、山栀清热燥湿，清上导下，引热随小便出；泽泻、木通、车前子导湿热下行，使邪有出路；生地黄、归尾养血滋阴，使邪去而阴血不伤；甘草护胃和中，调和诸药。全方共奏清热利湿、滋养共施，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃之功。若患者小便通利，但仍感微痛，此为成脓前表现，故以托里消毒散肿，溃脓，生肌，促进脓液的排出，并予加十全大补汤温补气血，顺正辟邪，温暖脾肾，服之月余而愈。该案例所述为成脓期间，辨证属火毒炽盛证，治以清热解毒透脓，辅以温补脾肾之法。陈氏根据疾病不同时期，辨证施治，初期发热、小便不利为主，予通利小便为主，引热从小便出，体现了外科治疗中以“消”为主；中期小便通利、热势渐降，为成脓前期，予托毒外出，消肿止痛，体现了以“托”为主；后期脓液排出，予温补气血促进疮口收敛，祛腐生新，体现了以“补”为主。综上可知，陈氏对于悬痈的治疗是逐步递进的，经过消肿、托脓外出，补血生新的过程，促进疮口的愈合；对后世医家诊治悬痈的过程提供了较好的理论依据，也进一步证实了外科治疗中“消、托、补”在临证用药的重要性。

4.3 案三 “一男子患此肿甚胀痛，此内脓已成。即针之，出臭脓碗许，疼痛顿减；以十全大补汤十余服而饮食渐进，痛亦消，惟疮口原溃之甚，不易完合，间用制甘草吞蜡矾丸，外以附子饼灸之，调理三月而愈[6]。”根据陈氏所述可知，该患者属于脓已成熟期阶段，疼痛较甚，对于脓已成可用针刺之，使脓液排出，疼痛可缓解，并予十全大补汤温补气血，促进脓液排出，疼痛逐渐消退；但却见疮口溃烂不愈，陈氏用制甘草吞蜡矾丸托里解毒，外加附子饼灸之，升发阳气，促进疮口的愈合。该案例所述为脓已成熟期间，需予针刺排脓，脓出邪去则痛减，但为防脓液残留及促进疮口的愈合，需予温补气血药，温通血脉，促进脓液排出，祛腐生新等。综上可知，陈氏善于将中医的内治法与外治法巧妙的结合在一起，对于脓肿成熟期先排脓止痛，再配合口服中药调理机体，祛邪扶正，温补并施，并将中医特色针灸与之结合在一起，通过灸法升发阳气，提升人体的正气，使机体正气抗邪外出，从而达到治愈的目的。

5 小结

《外科正宗》是一部明代以前中医外科学伟大成就的重要书籍，对中医外科学发展具有深远影响的名著。清代著名医家徐大椿评价该书“列症最详，论治最精”，其书中的观点在今天看来仍具有非常重要的现实意义和指导价值。通过分析陈氏治疗悬痈的相关内容，可看出其对于悬痈的论治采用了消、托、补并用的治疗特色，并适时结合外治排脓、针灸等多方面的诊治方法，正如陈实功所云:“为医善用方，如将善用兵”，可知陈氏对于内治法的重视，也是后世医家需认真学习领悟的。随着现在医学水平的不断提高，各种治法层出不穷，但如何辨证论治，因证而异还是因病而异，众医家所持观点各有差异，各有优势，但万变不离其宗，以减少对患者损伤，治愈疾病为目的，也正如《外科正宗》所云：“治在活法，贵在审详”，“用之必得其当，医斯可以称良”。因此后人应重视经典，取其精华，去其糟粕，古今中外相互结合，方可临证不乱。