1例支气管扩张伴粘液型铜绿假单胞菌感染患者的抗感染治疗分析

黄成

【中图分类号】R969. 3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01

支气管扩张症是一种常见的肺部结构性病变。感染是导致支气管扩张急性加重的主要原因，主要表现为咳嗽、痰量增加、脓痰增加和（或）咯血、喘息、发热等。反复感染导致肺组织和功能的炎症损伤，因此抗感染治疗在支气管扩张伴感染中尤为重要。本文主要对1例支气管扩张伴感染患者初始经验抗感染治疗药物进行分析。

一 病例介绍

患者，周某某，女，18岁，入院前一天，患者晨起后无明显诱因出现左侧胸痛，为牵扯痛，呈持续性，后疼痛阵发性加重，深呼吸及活动时加重，夜间缓解，白日较重，疼痛剧烈时感呼吸困难，伴咳嗽、咳黄色痰，自行口服止痛药及头孢克肟后症状无明显缓解，遂入院治疗。患者诉有记忆以来就有咳嗽、咳脓痰病史，感冒后症状加重，1年前于外院完善相关检查后诊断为：支气管扩张；予以对症处理后症状好转出院；1月前于院外体检行胸部CT示：双肺支气管扩张伴感染，双下肺显著，右肺中叶不张，双肺肺气肿，双侧胸膜粘连，予输液治疗后好转出院。诊断为：1、支气管扩张伴感染 2、左侧胸膜炎3、慢性阻塞性肺疾病。

主要治疗经过：患者入院体温37.8℃，左下肺闻及吸气相关啰音，咳嗽、咳黄色脓痰，量中，左侧胸痛与呼吸有关。白细胞： 13.52*10^9/L 中性粒细胞百分比：88.1% 中性粒细胞绝对值 11.91*10^9/L ，CRP ：66.60mg/L ，入院后予以左氧氟沙星注射液600mg ivgtt qd抗感染治疗，同时予以祛痰、止痛、改善循环等治疗。第三日患者诉咳嗽、咳黄浓痰、胸痛仍无缓解，考虑感染控制不佳，于是加用依替米星注射液300mg ivgtt qd加强抗感染治疗。第四日患者诉患者诉咳嗽好转，黄脓痰稍减少，易咳出，胸痛稍缓解。复查血常规：白细胞：11.40*10^9/L ，中性粒细胞百分比：88.5%，CRP ：79.60mg/L，胸部CT平扫：右肺中叶支气管扩张，内壁欠规则，考虑慢性炎症所致；右肺上叶前段及左肺上叶舌段部分支气管扩张；左肺下叶支气管狭窄伴粘液栓塞，左肺下叶部分不张；双侧少量胸腔积液及胸膜增厚，左侧较明显；双肺门淋巴结增大。第七日患者咳黄脓痰，较前变浅，易咳出，胸痛明显缓解，痰培养：粘液性铜绿假单胞菌，对氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，对头孢吡肟、亚胺培南中介，对哌拉西林耐药。第11日，患者仍诉左侧胸痛，偶有咳嗽，无痰，复查血常规、CRP正常。复查胸部CT：较前病灶有所减少；右肺中叶体积缩小，支气管扩张，内壁欠规则，考虑中叶综合征可能，慢性炎症所致？左肺上叶舌段部分支气管扩张；左肺下叶支气管囊状扩张伴感染，较前左肺下叶有所复张，病灶吸收、减少；左侧少量胸腔积液。患者好转出院。

二 分析与讨论

1 患者初始抗感染治疗药物选择合理性分析

支气管扩张患者伴发感染，需加用抗菌药物。引起支气管扩张急性加重一般由下呼吸道定植菌引起，研究报道约60%-80%的支气管扩张患者下呼吸道存在潜在致病的定植菌，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌[1]，其次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。抗菌药物的选择应考虑患者有无铜绿假单胞菌感染的高危因素（1、近期住院史 2、频繁（每年4次以上或近三个月内使用过抗菌药物 3、重度气流受阻（FEV1<30%） 4、长期使用糖皮质激素，符合以上其中2项或既往培养出过铜绿假单胞菌者）进行抗菌药物选择。

该患者诉有记忆以来就有咳嗽、咳痰病史，有结构性肺部（支气管扩张），1月前在外院住过院，且近期使用过三代头孢类抗生素（头孢克肟），有感染铜绿假单胞菌的风险存在，研究认为对于铜绿假单胞菌引起的下呼吸道感染，推荐具有抗铜绿假单胞菌活性的药物联合使用[2]，比如抗假单胞菌青霉素类/头孢菌素类联合氨基糖苷类/喹诺酮类，喹诺酮类联合氨基糖苷类。该患者入院后医生经验性予以左氧氟沙星注射液抗感染治疗欠合理。

2 对粘液性铜绿假单胞菌型支扩伴感染抗菌药物的选择分析

患者痰培养为粘液性铜绿假单胞菌，粘液性铜绿假单胞菌有生物被膜的形成，可逃逸巨噬细胞的吞噬，治疗上一般要加用大环内酯类（14、15环）和喹诺酮类来破坏生物被膜[3]。对产生物被膜的PA，指南推荐治疗方案为抗PA药+大环内酯类（14、15环），大环内酯类在对粘液性铜绿假单胞菌的感染有独到的作用：能抑制生物被膜的形成；能增强机体免疫功能；增强纤毛的清扫作用，降低细菌在呼吸道的黏附。

三 小结

感染是引起支气管扩张急性加重的主要原因，治疗的原则主要为控制感染，初始抗感染方案应根据病原学特点、患者基础情况、既往病史进行选择。根据抗菌药物的PK/PD特点，选择合理的给药方式给药剂量。对于粘液型铜绿假单胞菌引起的支扩伴感染患者，治疗上一般需加用能破坏生物被膜的大环内酯类和喹诺酮类[4]。

参考文献

成人支气管扩张症诊治专家共识（2012版）[J].中华危重症医学杂志，2012，10（5）

韩利梅，穆清爽，黎静.84例支气管扩张感染加重期的临床分析）[J].新疆医学，2012，42（3）

汪长中，程慧娟.药物协同抗生物膜研究进展[J].药学学报，2012，47（3）

江新，甘正瑞.铜绿假单胞菌生物被膜感染的研究进展[J].吉林医学，2015，3（36）