保留旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后疗效及腕关节功能影响

刘志东，穆洪鑫

（1.江苏省盐城市滨海县人民医院骨科，江苏 盐城 224500；2.江苏省盐城市人民医院骨科，江苏 盐城 224500）

临床上距桡骨远端关节面≤3 cm的骨折称之为桡骨远端骨折[1]，临床多选择掌侧钢板内固定术治疗[2-3]，具有手术简单和并发症少的优势，但是否保留旋前方肌仍存在争议，部分学者认为保留旋前方肌减少对肌肉组织的损伤，有利于腕关节功能恢复[4-5]。本研究拟对比两种手术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选本院骨科2014年10月至2016年10月收治的桡骨远端骨折患者62例，分为对照组和观察组各31例，对照组中男18例，女13例；年龄45～74岁，平均年龄（60.7±6.9）岁；左侧骨折7例，右侧骨折24例；致伤原因：车祸伤11例、跌倒伤20例；AO分型：B1型2例、B2型4例、B3型5例、C1型10例、C2型7例、C3型3例。观察组中男17例，女14例；年龄46～75岁，平均年龄（60.0±6.4）岁；左侧骨折8例，右侧骨折23例；致伤原因：车祸伤10例、跌倒伤21例；AO分型：B1型2例、B2型3例、B3型6例、C1型9例、C2型8例、C3型3例。两组性别、年龄、受伤部位、骨折原因、AO分型和受伤时间均有可比性。所有患者签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 患者入院后抬高患肢，石膏固定，给予冰敷消肿处理，5 d后手术。

1.2.2 手术方法 两组均行切开复位钢板内固定：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，于腕掌侧远端横纹起沿桡侧腕屈肌腱外侧作3 cm切口，分离桡动脉和桡侧屈肌腱外侧，暴露旋前方肌，剥离其远端及桡骨隆突上筋膜，暴露骨折端并复位，C臂机观察桡骨茎突高度和桡骨远端关节面平整度，观察组保留旋前方肌，骨膜外插锁定钢板（图1～3），对照组常规切开旋前方肌后放置钢板，X线确认，缝合。

图1 钢板插入旋前方肌下方

图2 掌侧固定钢板螺钉

图3 置钉结束，旋前方肌保留

1.2.3 术后处理 术后24小时行掌指、指间及肘关节功能训练，术后2周进行腕关节背伸、掌屈及旋转等功能训练。随访6个月。

1.3 观察指标 ①一般资料；②手术相关指标：手术时间、术中出血量以及术中并发症情况；③骨折愈合时间；④术后并发症情况；⑤术后6个月背伸、掌屈、旋前、旋后、尺偏和桡偏角度等腕关节活动指标；⑥腕关节恢复效果。

1.4 评价标准 术后6个月以Krimmer标准[6]评价腕关节功能：骨折无畸形愈合，腕关节功能正常，无疼痛为优；骨折无畸形愈合，腕关节功能基本正常，偶尔疼痛为良；骨折畸形愈合，腕关节活动受限，持续疼痛为差。采用视觉模拟评分（VAS）量表，0～10分，0分：无痛，10：剧烈疼痛，得分越高说明患者疼痛越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0版本进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况对比 观察组术中出血量低于对照组（P＜0.05）；两组手术时间及骨折愈合时间差异均无统计意义，见表1。两组均未出现重要血管或神经损伤，切口感染、畸形愈合及骨不连等严重并发症。

表1 两组治疗情况对比

2.2 两组术后6个月腕关节功能对比 与治疗前相比，术后6个月两组患者腕关节功能均有改善（P＜0.05）；治疗后观察组尺偏、桡偏、旋前和旋后角度高于对照组（P＜0.05），背伸和掌屈角度两组差异无统计学意义。观察组优良率93.55%（29/31）高于对照组 77.42%（24/31）（P＜0.05），见表2、表3，观察组的典型案例可见图4～7。

2.3 治疗后VAS评分情况比较 对照组VAS评分为（4.6±0.7）分，观察组为（2.4±0.4）分，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

桡骨远端骨折术中旋前方肌是否保留仍存在争议[7]。旋前方肌是前臂肌群最深处的一块体积较小的肌肉，起自掌骨下部，止于桡骨外侧面，由深浅两头构成，部分人群可存在背侧头，临床多用于制备单纯带蒂肌瓣和肌骨（膜）瓣[8]。在掌侧钢板内固定术中，为充分暴露骨折端放置钢板及螺钉，多选择将其切除，但研究发现保留旋前方肌可提高腕关节作旋前、旋后、尺偏和桡偏活动[9]，如本研究所示，观察组尺偏、桡偏、旋前和旋后角度高于对照组，与文献[10]一致，旋前方肌桡侧腱膜与骨膜移行，在置入钢板后可将大部分钢板覆盖，避免了尺偏和桡偏活动时内固定物对正中神经及屈肌腱的刺激，此外保留旋前方肌最大程度保持了前臂肌群的旋转功能。末次随访时观察组的优良率高于对照组。此外，保留旋前方肌可降低术中出血量，保留骨折周围血运，避免正中神经及屈肌腱与钢板接触。

表2 治疗前后两组腕关节活动各项指标对比（n=31，°）

表3 两组腕关节功能优良率对比

图4 术前X线正位片

图5 术前X线侧位片

图6 术后即刻X线正位片

图7 术后即刻X线侧位片

本次研究中，旋前方肌的远侧缘距关节面≥10 mm，在不切除的情况下完全可以暴露骨折端并置钉，术中未出现重要血管或神经损伤，术后未出现切口感染、畸形愈合及骨不连等并发症。但术中保留旋前方肌操作应注意4点：①复位时，在旋前方肌下放置钢板应小心操作，顺肌纤维方向作钝性分离；②保持腕关节背伸的姿势放置钢板，使钢板边缘低于桡骨远端隆突，降低腕管综合症发生；③若完全保留旋前方肌无法手术时，在旋前方肌远端应用肌腱剥离子分离骨外膜，推顶骨折块达到复位；④对于桡骨干骺端骨折者，术中无需严格复位，避免过度操作加重损伤。

综上，对于桡骨远端骨折，保留旋前方肌的掌侧钢板内固定术最大程度保证了肌肉组织的完整性，腕关节活动度恢复良好，创伤小，术后并发症低。