内固定加骨水泥治疗老年性肱骨外科颈三部分或四部分骨折的临床研究

路鹏飞，张荣，张健，陈晓林

（重庆市长寿区人民医院骨一科，重庆 401220）

肱骨外科颈骨折是肱骨近端骨折中最常见的骨折类型[1]。随着人口老龄化越来越明显，越来越多的老年人出现肱骨外科颈骨折。目前对于严重移位的老年性肱骨外科颈三、四部分骨折，Dean BJ认为手术在移位的肱骨近端骨折的治疗中不优于非手术治疗[2]，Corbacho B认为手术治疗对于大多数的肱骨近端移位骨折是无效的[3]，所以临床仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。我们采用有限切开复位内固定加骨水泥灌注的方法治疗老年性肱骨外科颈三、四部分骨折，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月至2017年1月于本院治疗的60岁以上（包括60岁）的肱骨外科颈三、四部分骨折患者36例，男17例，女 19例，年龄60～89岁，平均（72.08±7.980）岁。左侧20例，右侧16例。致伤原因：25例意外摔伤，11例车祸致伤。按Neer分类，17例为三部分骨折，19例为四部分骨折。受伤至手术时间为1～3 d，平均1.5 d。根据患者意愿分为有限切开复位内固定加骨水泥灌注组（骨水泥组）和有限切开复位内固定组（内固定组）。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（见表1），具有可比性。

表1 两组患者临床资料Table 1 Clinical data of patients in the two groups

1.2 治疗方法 内固定组仅进行有限切开复位内固定术，而骨水泥组则在有限切开复位内固定术的基础上加灌骨水泥。

1.2.1 切开复位锁定钢板固定组 患者仰卧位，在臂丛麻醉下实施手术。垫高患肩，自三角肌和胸大肌间隙处入路，长约12 cm，保护好患者的头静脉，探至骨折端之后为其清理骨折处软组织，将结节间沟作为标志实施整复对位。若患者骨缺损严重则需植入髂骨块或者人工骨支撑。在C型臂X线机辅助下确认骨折端已良好复位，而后选择长度适宜的肱骨近端的锁定加压钢板置于患者的肱骨外侧，位于其肱骨结节间沟外大约0.5 cm处，以及肱骨大结节的顶点下大约0.5 cm处。经克氏针将钢板近端予以固定，将1枚皮质骨螺钉从钢板远端通过加压方式进行拧入，确保钢板贴合骨面，对骨折端加压。在钢板近端拧自攻锁定螺钉，远端亦拧进3～4枚。C臂透视结果满意则可冲洗伤口，放入负压引流管，关闭伤口。

1.2.2 有限切开复位内固定加骨水泥灌注治疗组 患者仰卧位，在臂丛麻醉下实施手术。垫高患肩，自三角肌和胸大肌间隙处入路，长约4 cm，保护好患者的头静脉，用手指分离肌肉至关节囊电刀切开关节囊，将结节间沟作为标志实施整复对位，结合撬拨与助手牵拉在C型臂X线机辅助下确认骨折端已良好复位，打入克氏针，顺克氏针打入3.0 mm或4.5 mm空心钉，选择头部靠近肱骨头中心周围皮质良好的空心钉2～3枚打入骨水泥，活动关节确定固定良好。对于肩袖损伤的患者可用环扎钢丝或不被吸收的线将冈上肌与肩胛下肌的肌腱固定于接骨板缝合孔上，若患者合并肩关节脱位或半脱位则需对其关节囊进行修补。活动肩关节，放入负压引流管，关闭伤口。

1.2.3 术后处理 术后2天内一代或二代头孢预防感染，对于局部伤口发红或体温高，血象高的患者延长抗生素使用时间至上述情况好转。术后24～72 h内拔除引流，术后2周拆线。2周内患肘悬吊并进行被动、主动间歇钟摆锻炼，2～3周进行被动、主动间歇外展锻炼，6～8周后开始抗阻力功能锻炼。

1.3 疗效评定 术后通过门诊、电话、信访、上门等方法随访患者。通过肩关节功能进行评定（根据Neer功能评定标准[4]进行肩关节功能评定：Neer评定标准总分为100分，疼痛35分，功能30分，运动范围25分，解剖位置10分）。临床疗效以Neer评分90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后Neer评分比较 骨水泥组与内固定组在疼痛、功能、运动范围和解剖位置上差异有统计学意义（P＜0.05），骨水泥组在Neer评分上优于内固定组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后肩关节Neer评分比较（±s）Table 2 Comparison of Neer scores of shoulder joints between the two groups after treatment(±s)

表2 两组患者治疗后肩关节Neer评分比较（±s）Table 2 Comparison of Neer scores of shoulder joints between the two groups after treatment(±s)

组别骨水泥组内固定组t值P值例数18 18疼痛24.44±4.817 19.72±5.550 2.726 0.010功能24.44±1.464 21.89±2.518 3.722 0.001运动范围18.83±1.581 17.00±1.782 3.265 0.003解剖位置8.56±1.504 6.78±2.074 2.944 0.006总分76.28±5.085 65.39±8.952 4.487 0.000

2.2 两组患者临床疗效比较 所有患者均获随访，时间5～15个月，平均10个月。骨水泥组临床疗效优于内固定组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

肱骨外科颈位于肱骨头与肱骨干的交界处，是松质骨向密质骨的转化处，是应力上的薄弱点。老年人由于常患有骨质疏松，轻微的外伤即可造成肱骨外科颈骨折，并且骨折移位明显、骨块较多。另外，其邻近肩关节，活动度大，关节囊和韧带松驰加上肱骨外科颈处血供丰富，故骨折后易发生血肿如长期固定肌肉易粘连，致冻结肩，严重影响患肢功能。对于无移位骨折、二部分骨折及部分三部分骨折先考虑保守治疗。严重移位的三、四部分骨折，需要尽早手术、早期进行锻炼，以更好恢复关节功能。传统手术内固定方法有克氏针或空心钉固定[5]、异体骨加锁定板钢板固定[6]、人工关节置换[7]等。但是各种方法均具有一定局限性。目前临床治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。

表3 两组患者临床疗效比较（n）Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

骨水泥目前已广泛应用于骨科的临床工作上。Sanchez-Sotelo等[8]应用骨水泥治疗桡骨远端骨折，与传统保守的固定治疗方法相比，骨水泥治疗患者在疼痛、早期运动恢复和握力方面由于传统治疗方法。冯晰旻等[9]报告骨水泥对于老年SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者是一种理想的骨缺损填充材料。在老年性肱骨外科颈骨折方面，张怀等[10]回顾性分析了骨水泥及同种异体骨条结合肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折的疗效。结果显示，与同种异体骨条相比，骨水泥结合肱骨近端锁定钢板不仅早期固定效果良好，并且远期疗效佳。闫作[11]采用骨水泥强化空心钉治疗43例老年肱骨外科颈骨折患者取得了显著疗效。先前研究虽然将骨水泥用于老年性肱骨外科颈骨折，但尚未有关于骨水泥在伴有严重移位的老年性三、四部分肱骨外科颈骨折疗效的研究报道。本文针对这部分患者，采用有限切开复位内固定的基础上加灌骨水泥进行治疗。有限切开最大限度地减少对软组织、血循环的破坏，保护了患者肩关节功能。鉴于老年人骨质疏松的特点，在空隙处灌注载细小骨粒的骨水泥，利用骨水泥的粘合性解决微创手术稳定性不足的问题，以最大限度恢复患者肩关节功能。结果显示，在有限切开复位内固定基础上加灌骨水泥相对于单纯有限切开复位内固定具有较好的临床疗效，这为老年性三、四部分肱骨外科颈骨折的治疗提供了较好的治疗方式。

值得注意的是，虽然本研究发现在有限切开复位内固定基础上加灌骨水泥对老年性三、四部分肱骨外科颈骨折具有较好疗效，并且术后未发现明显不良反应，但是有研究发现骨水泥在应用中存在一定不良反应。尽管这些不良反应未发生在肱骨外科颈骨折治疗中，但是关于骨水泥治疗肱骨外科颈骨折的安全性问题仍需进一步研究。