渐进式牵伸矫形器对创伤性肘关节僵硬患者功能康复的疗效分析

黎景波，梁玲毓，丘开亿，何爱群，宋秋爽，王超，林岳卿

肘关节对创伤性损伤非常敏感，易发生关节粘连及僵硬。肘关节僵硬是由于各种原因导致肘关节屈伸活动功能受限或合并前臂旋转功能受限的总称，常见外伤、手术等原因。肘关节损伤占骨关节损伤的首位，发生率约占14%[1]。同时，肘关节损伤后常常导致关节僵硬、疼痛、肌力减弱、手及上肢功能大幅下降，患者日常生活自理能力受限和生活质量骤然降低等功能障碍[2]。肘关节僵硬是肘关节损伤后最常见的并发症，如肱骨远端骨折后发生率为25%[3-4]、单纯性肘关节脱位后发生率为15%[5]、肘关节脱位合并桡骨小头骨折后发生率为21%[6-7]；而且肘关节僵硬的预后并不理想，12%以上的患者需要再次手术帮助解决关节僵硬的问题[8-10]。因此，本研究使用渐进式牵伸矫形器解决肘关节僵硬的问题，探讨一种更合理、有效改善患者手及上肢功能、日常生活能力及其生活质量的康复训练方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月～2018年2月在广东省工伤康复医院住院的创伤性肘关节僵硬患者73例。纳入标准：符合创伤性肘关节僵硬的诊断标准(肘关节屈曲<120°，伸直受限>30°)[11-12]；有肘关节创伤性病史；影像学检查存在肘关节损伤，包括骨折和软组织损伤(X-ray和CT检查)；如骨折患者，骨折断端稳定，对位对线良好；无合并神经损伤，无其它并发症；愿意配合治疗及签署知情同意书。排除标准：骨折断端对位对线不良者；肘关节周围存在创面未完全愈合者；存在周围神经损伤患者；有其它严重疾病不能耐受者；存在认知功能障碍者[简易精神状态检查表(Minimum Mental State Examination,MMSE≤24分)]；治疗不配合者。按照计算机随机分配原则分为2组。①矫形器组36例，男22例，女14例；年龄(38.8±8.3)岁；伤后病程(11.0±5.1)周；受累肘关节左侧19例，右侧16例，双侧1例。②对照组37例，男26例，女11例；年龄(39.0±10.3)岁；伤后病程(9.8±6.4)周；受累肘关节左侧16例，右侧20例，双侧1例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均接受常规康复治疗，包括运动治疗、作业治疗、物理因子治疗、中医治疗、水中运动治疗等。具体如关节松动术、手及上肢肌力和肌耐力训练、日常生活能力训练、虚拟现实训练、感觉训练、工作模拟训练、超声波治疗、低频电刺激、中频电刺激、蜡疗、针灸、中药熏蒸、水疗等。4～5h/d，6d/周，共8周。矫形器组在以上治疗基础上增加穿戴渐进式牵伸矫形器，包括美国进口成品JAS肘关节矫形器(Joint Activity System)和个体定制肘关节矫形器2种类型。穿戴JAS渐进式牵伸矫形器时，给患者选择尺寸合适(尺寸大小和左右侧)的矫形器。个体定制渐进式牵伸矫形器，使用3.2mm厚度的低温热塑板材在患肘关节处进行塑型制作，安装铝条和人造皮革带子等配件，最后调整渐进牵伸的角度和力度。成品JAS肘关节矫形器和个体定制肘关节矫形器均运用渐进式牵伸原理作用于肘关节；同时，穿戴渐进式牵伸矫形器的要求，每次牵伸到肘关节周围软组织存在紧绷感，无疼痛感或仅有VAS评分1～2/10分的轻微疼痛感，持续10min后上述感觉消失，再次调紧矫形器至上述感觉出现为止，反复上述过程，共持续牵伸时间30min/次，1～3次/d，6d/周，共8周。

1.3 评定标准 治疗前后采用盲法进行评定。①肘关节主动活动范围(Active range of motion of elbow，AROM)：肘关节主动活动范围=肘关节主动屈曲角度-肘关节主动伸直受限角度；②疼痛：使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者疼痛的情况，VAS评定标尺长度为10cm且两端标有0和10的数字，总分10分，数字越大疼痛越严重；③肌力：采用JARMAR握力器和捏力器完成，在肩关节0°肘关节90°前臂和腕关节中立位的标准体位下测量，记录以kg表示；④日常生活能力评估(Activity of Daily Living，ADL)：采用改良Barthel指数量表(Modified Barthel Index，MBI)、功能独立性评估量表(FIM)和家务能力评估量表分别进行基础性和工具性日常生活能力的评估；⑤生活质量(Quality Of Life,QOL)：通过QOL-BRIEF问卷量表，患者自评的形式评估最近2周生活质量的高低，总分0～100分，分数越高表示生活质量越好，分数越低表示生活质量越低；⑥手及上肢功能障碍问卷(Disability of Arm Shoulder and Hand questionnaire，DASH)，主要通过问卷的形式评估患者对手及上肢从事日常生活活动的能力及疼痛等症状严重程度的表达，每项总分0～100分，分数越高表示手及上肢功能越差，分数越低表示手及上肢功能越好[13]。

2 结果

治疗前，2组患者肘关节的AROM、握力和捏力，日常生活能力(MBI、FIM、家务能力)、上肢功能障碍问卷(DASH)、生活质量(QOL)组间比较，差异均无统计学意义。

治疗8周后，2组患者肘关节AROM、握力和捏力方面均较治疗前有显著提高(均P<0.05)；疼痛评分均显著下降(均P<0.05)；矫形器组患者肘关节AROM和疼痛方面较对照组改善显著(均P<0.05)，握力和捏力方面2组间的差异无统计学意义，见表1。

治疗后，2组患者日常生活自理能力均较治疗前提高，包括功能独立性(FIM)和家务能力较治疗前有提高(均P<0.05)，但MBI项治疗前后无明显差异；2组间FIM和家务能力的比较差异无统计学意义，见表2。

治疗后，2组患者手DASH评分均较治疗前有降低(均P<0.05)，QOL项均较治疗前有提高(均P<0.05)；矫形器组在提高DASH-ADL功能、QOL(生理和人际关系项)方面较对照组改善显著(均P<0.05)，DASH-症状功能、QOL(心理和环境项)2组间的差异无统计学意义，见表3。

项目矫形器组(n=36)治疗前治疗后对照组(n=37)治疗前治疗后AROM(°)67.58±30.13110.28±17.91ac81.65±34.8595.62±27.07a疼痛(分)4.67±1.622.42±0.84ab4.19±1.183.03±1.57a握力(kg) 左18.53±11.0624.89±9.53a23.24±11.1828.25±10.89a 右20.08±12.0127.56±11.87a25.23±13.1529.31±12.91a捏力(kg) 左5.96±2.307.18±2.02a6.97±2.797.68±2.55a 右6.40±2.487.64±2.43a7.14±2.898.11±2.56a

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.05，cP<0.01

项目矫形器组(n=36)治疗前治疗后对照组(n=37)治疗前治疗后MBI99.75±0.87100±0.0099.65±1.16100±0.00FIM120.44±1.76124.31±1.43a120.27±2.06124.03±1.54a家务能力76.11±5.3690.56±6.74a76.76±8.9189.59±8.53a

与治疗前比较，aP<0.01

项目矫形器组(n=36)治疗前治疗后对照组(n=37)治疗前治疗后DASH(ADL项)42.21±17.7521.91±12.91bd38.37±19.6534.74±19.24bDASH(症状项)44.44±15.7828.97±11.69b39.45±17.8634.94±17.96aQOL(生理项)47.92±11.0160.72±12.94ac45.49±10.4555.22±9.47aQOL(心理项)55.17±12.8062.53±14.65a54.46±14.8160.62±13.32aQOL(人际项)59.44±13.5870.69±10.47ac61.03±10.6665.70±9.99aQOL(环境项)61.03±12.6167.36±13.88a60.84±11.7067.68±11.48a

与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

3 讨论

肘关节是手及上肢重要的组成部分，连接手部与肩部的桥梁，其功能作用占手及上肢的50%[14]。正常的肘关节包含肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，分别参与肘关节的屈曲和伸直、前臂的旋前和旋后活动。如果肘关节僵硬丧失了正常的功能，可导致手部70%的运动功能受限[14]。美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)将肘关节屈伸0～146°、前臂旋前71°和旋后84°定为肘关节的生理活动范围[15]。但作业治疗师更关注肘关节的功能活动范围，Morrey等[16]报道肘关节正常参与完成日常生活活动需要屈伸30～130°和前臂旋转100°(旋前50°和旋后50°)的功能范围。同时，随着现代科技的发展及人们对生活质量需求的提高，人们完成日常生活的方式也随之发生改变，如使用手机(肘关节屈曲通电话)、电脑(前臂旋前敲键盘及使用鼠标)、驾驶汽车、打羽毛球和乒乓球(肘关节屈伸最大范围)等休闲娱乐活动，需要肘关节屈伸和前臂旋转的功能活动范围也随之增加。

本研究的渐进式肘关节牵伸矫形器，运用静力渐进性牵伸原理的矫形器(static progressive splint,SPS),每次牵伸30～40min，以患者无疼痛或轻微疼痛为止，逐渐进行低强度长时间的牵伸，作用于肘关节周围的软组织，使软组织发生应力松弛及蠕变，从弹性变形到达塑性变形，增加软组织被延长的效果且减少再次损伤的风险[17-18]。研究表明，牵伸强度和持续时间直接影响软组织延长的效果，低强度长时间的牵伸方式对牵伸软组织的效果最理想[19]。本研究的患者病程均在10周左右才开始接受康复治疗，早期石膏固定于肘关节屈曲70°～90°的体位3～4周，此时肘关节的侧副韧带处于松弛状态，肌肉和肌腱等软组织固定时间大于3天就开始出现关节粘连[20]，关节囊数天内就可发生3～4mm的增厚和挛缩，导致关节发生僵硬[20-21]。肘关节僵硬的原因大致包含：关节囊挛缩和粘连、韧带挛缩、软骨损伤、游离体、骨赘形成、瘢痕、肌肉挛缩、异位骨化、鹰嘴窝内纤维撞击等[22]。关节囊、韧带、瘢痕、肌肉、筋膜等软组织进行牵伸时具有随时性和过程相关性的粘弹性特征，即软组织的牵伸长度不仅与受力大小相关，也与力作用的时间及过程相关，随牵伸速率(应变率)的增加而增加[23-25]。

本研究结果证明渐进式肘关节牵伸矫形器和常规康复治疗均能提高患者的ADL能力及改善QOL状态；两组间进行比较时，使用MBI、FIM、家务能力进行ADL能力评估组间无差异，但DASH评估中ADL项存在显著差异。原因分析，肘关节僵硬患者通过代偿或辅助器具的方式完成ADL活动都能达到日常生活基本自理的程度。本研究中MBI处于“天花板效应”，FIM和家务能力缺乏对手及上肢功能障碍判断的敏感性，3份评估均应用于一般性疾病导致患者ADL功能受限的评估，不能敏感和有效的反映肘关节僵硬患者完成ADL功能的质量。但DASH评估问卷只针对手及上肢功能障碍而设计的评估，评估患者手及上肢完成ADL的能力及完成的质量情况，具有特异性和敏感性高的特征[26-27]。所以，使用DASH评估问卷更能准确反映患者只因手及上肢问题而导致ADL受限的功能情况及程度。同时证明，治疗后2组间比较DASH-症状功能、QOL(心理和环境项)无差别，分析原因，虽然DASH功能问卷及QOL问卷是直接反映患者预后疗效的直接指标，但属于主观评估，会受情绪、经济情况、家庭和社会环境、工作情况、赔偿方式、文化程度等因素的影响。临床工作为了更全面评估康复的疗效会增加肘关节活动度、疼痛和力量等评估指标，从主观和客观两方面全面评估矫形器治疗的疗效。握力是评估手及上肢肌力的客观评估方法，能有效反映手及上肢的功能情况，并与DASH有高度相关性[28]。

研究结果显示，渐进式肘关节牵伸矫形器在增加肘关节活动范围、改善疼痛、提高ADL能力和QOL方面较常规康复治疗更为有效。本研究报道渐进式牵伸矫形器使肘关节屈伸主动活动度平均增加42.69°，活动范围达110.28°，已经能满足日常生活所需要100°屈伸的功能活动范围；同时，有效缓解疼痛及改善DASH手及上肢功能，这些结果与国内外学者们的研究成果相一致[29-34]。当然本研究只是关注渐进式牵矫形器的临床效果研究，但对于不同矫形器的类型、最佳牵伸强度和时间等尚待临床进一步研究。