以血小板减少为首发表现的儿童系统性红斑狼疮1例报告

张晶 王鑫 王朋敏 于艳芳 苗国英

作者单位：1.056004 河北 邯郸，河北工程大学附属医院皮肤科；2.河北工程大学；3.河北工程大学附属医院血液内科

系统性红斑狼疮(S y s t e m L u p u s Erythematosus, SLE)是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病。15%～20%的SLE发生在儿童期，称儿童SLE。儿童SLE的临床表现不如成人患者典型，且病情进展迅速，预后较差[1]。儿童SLE常累及肾脏、血液系统及神经系统。临床上，SLE的血液系统异常可以发生在SLE典型症状出现后，也可以发生在SLE典型症状出现之前[2]，具有隐匿性，甚至以血液学改变为首发症状，早期易误诊为血液病[3]。本研究回顾性分析1例以血小板减少为首发表现的SLE患儿诊治过程。现报告如下。

1 病例资料

患儿男，12岁。因颜面、四肢瘀点、瘀斑伴发热1个月，于2016年6月21日就诊。1个月前，患儿无明显诱因出现颜面部及耳垂部散在分布粟粒至黄豆大小红斑，压之不褪色，无自觉症状；伴间断性发热，体温最高达38 ℃，以午后及夜间为主。在当地医院按“过敏性紫癜”给予地塞米松(5 mg/次，1次/d肌内注射)、维生素C(0.1 g/次，3次/d，口服)、芦丁片(20 mg/次，3次/d，口服)等治疗。1周后，患儿皮损部分消退，遗留轻度色素沉着，皮损上覆少量鳞屑。2周前，患儿出现阵发性咳嗽，伴白色黏痰，易咳出；无高热、无咯血、无胸痛；自行口服药物(具体药物及剂量不详)治疗。5 d前，患儿再次出现颜面部及四肢散在分布粟粒至绿豆大小红色瘀点、瘀斑，伴黑便，无腹痛、腹泻，于当地医院行血常规检查示白细胞9.1×109/L(正常值3.5～9.5×109/L)、红细胞3.78×1012/L、血红蛋白93 g/L(正常值115～150g/L)、血小板46×109/L(正常值100～300×109/L)；胸部X线检查提示右下肺炎症。遂就诊于我院，门诊以“血小板减少原因待查”收入院。

患儿自发病以来，精神、饮食可，睡眠正常，小便正常，偶有黑便；无牙龈出血、鼻衄，无脱发，无口眼干燥，无鼻或口腔溃疡，无腹泻、腹痛，无关节疼痛等症状，近期体质量无明显变化。患儿既往体健，无食物及药物过敏史，家族中无类似疾病史。体格检查：口唇稍苍白，咽部轻度充血；颈部、腋窝可触及数个浅表肿大的淋巴结，直径约1 cm大小，质软，活动度好，肝肋下未触及，脾肋下约3 cm。皮肤科查体：鼻背部可见紫红色斑疹，其上未见明显鳞屑，与周围皮肤平齐，压之不褪色；双侧颊部及双上肢可见散在粟粒至绿豆大小红斑，境界清楚，压之不褪色，无触痛；无鼻部或口腔溃疡，无面部蝶形或盘状红斑，无脱发，无关节肿痛。Coomb’s试验阴性。实验室及辅助检查：血常规，白细胞7.32×109/L、红细胞2.90×1012/L、血红蛋白74 g/L、血小板36×109/L；尿常规，隐血(+++)、尿蛋白(+++)、微白蛋白＞0.15 g/L、红细胞3 513.54/μL；24 h尿蛋白定量1.66 g(正常值0～0.13 g)；凝血六项，部分活化凝血活酶时间49.40 s(正常值20～35 s)、D-二聚体0.88 mg/L(正常值0～0.5 mg/L)；血沉82 mm/h(0～20 mm/h)；骨髓细胞形态学检查示粒细胞增生活跃，考虑继发血液系统改变。肾功能：钾6.0 mmol/L、氯112 mmol/L、钙1.97 mmol/L、尿素13.66 mmol/L(正常值3.2～7.1 mmol/L)、肌酐154 μmol/L(正常值44～115 μmol/L)、尿酸551 μmol/L(正常值150～440 μmol/L)。补体C3：0.17 g/L(正常值0.78～2.1 g/L)。补体C4：0.03 g/L(正常值0.17～0.48 g/L)。自身抗体：抗Sm抗体(+)、抗U1-snRNP抗体(+)、抗ds-DNA抗体(+)、抗核抗体(+)、抗核小体抗体(+)、抗组蛋白抗体(+)。肺部CT检查：左肺下叶炎性改变；双侧腋下多发增大淋巴结；心腔密度降低，考虑贫血；脾大。肝、胆、脾门静脉彩超检查：脾大。泌尿系彩超检查：双肾实质弥漫性病变。入院后给予相关辅助检查后，根据SLE诊断的新分类标准诊断为SLE。治疗：甲泼尼龙40 mg/次，1次/d静脉滴注；入院后第3天加用羟氯喹片，1片/次，3次/d；在应用上述药物控制病情及保护脏器的基础上，给予哌拉西林他唑巴坦静脉滴注抗感染治疗，2.25 g/次，1次/8 h；5 d后改为泼尼松片40 mg/d口服，分别于每天早晨和中午给予25 mg和15 mg。患者皮疹逐渐消退，血小板上升至正常后出院。目前，患者每天早晨口服泼尼松片5 mg，环磷酰胺50 mg隔日1次口服维持治疗，尚在随访中。

2 讨论

SLE是一种自身免疫性疾病，该病可产生大量自身抗体并造成多种组织和器官损伤。好发于育龄期女性，发病高峰年龄为15～45岁，我国的患病率为35～84人/10万人[4]。该病最常见的早期表现是皮肤和关节受累，其次是发热、肾脏损害及浆膜炎。约20%的SLE在儿童期发病，并被临床诊断[5]。儿童SLE多于12～14岁发病，≤5岁少见[6]。

2017年6 月，在西班牙马德里举行的欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会上，Martin Aringer教授报道了SLE诊断的新分类标准，该分类标准由EULAR和美国风湿病学会(ACR)共同推出，具体内容如下[入围标准：抗核抗体(ANA)阳性史(Hep2免疫荧光法≥1∶80)]。临床领域及标准：①全身状况，发热＞38.3 ℃(2分)；②皮肤病变，口腔溃疡(2分)、非瘢痕性脱发(2分)、亚急性皮肤狼疮(2分)、急性皮肤狼疮(6分)；③关节病变，≥2个关节滑膜炎或≥2个关节压痛≥30 min的晨僵(6分)；④神经系统病变，谵妄(2分)、精神症状(3分)、癫痫(5分)；⑤浆膜炎，胸腔积液或心包积液(5分)、急性心包炎(6分)；⑥血液系统损害，白细胞减少(＜4×109/L)(3分)、血小板减少(＜100×109/L)(4分)，免疫性溶血检查存在溶血证据，网织红细胞升高、血红蛋白下降、间接胆红素升高、乳酸脱氢酶(LDH)升高，Coomb’s试验阳性(4分)；⑦肾脏病变，收集的24 h尿液蛋白定量＞0.5 g或尿蛋白肌酐比值提示24 h尿蛋白＞0.5 g(4分)，肾脏穿刺病理检查符合狼疮肾炎(8分)。免疫学领域及标准：①抗磷脂抗体方面，抗心磷脂抗体IgG＞40 GPL单位或抗β2GP1IgG＞40单位或狼疮抗凝物阳性(2分)；②补体方面，低C3或低C4(3分)，低C3和低C4(4分)；③高度特异抗体方面，dsDNA阳性或抗Sm抗体阳性(6分)。总分≥10分可以分类诊断SLE。对于每条标准，均需要排除感染、恶性肿瘤、药物等原因；既往符合某标准可以计分、标准不必同时发生；至少符合一条临床标准；在每个方面，只取最高权重标准得分计入总分。

本例患儿SLE的早期症状不典型，仅以颜面部瘀点、瘀斑为首发症状，伴血小板减少及出血表现，容易误诊为血液系统疾病，如“血小板减少性紫癜”。本病例在未明确诊断之前，应用小剂量糖皮质激素治疗，掩盖了患儿的病情，不仅未能有效治疗疾病，反而延误了诊断，耽误了病情。儿童期SLE多起病急，进展快，其病死率较成年患者更高，患儿病初即可能存在多器官同时受累，病情进展隐匿，如得不到及时治疗，预后较差。

SLE临床上主要与血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP)进行鉴别。TTP是一种少见的微血管血栓出血综合征，常急性起病，病情危重，诊断缺乏特异性实验室指标，主要根据典型临床表现“五联征”(溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、发热、肾脏损害)或“三联征”(具备前3项)进行诊断。有报道表明，对于早期表现为TTP的患者应给予重视，观察其是否合并SLE，并注意随访，以观察患者数月至数年后是否会发生SLE，从而做到早发现、早诊断和早治疗[7-8]。本例患儿仅存在面部及四肢瘀点、瘀斑，无牙龈出血及胃肠道出血等表现；Coomb’s试验阴性；骨髓穿刺结果提示粒细胞增生活跃，考虑为继发性血液系统改变，血涂片未见幼稚细胞；结合自身抗体检查结果，可排除TTP。

目前，糖皮质激素仍是儿童SLE的一线治疗药物，在发病初期应用效果更好，但是激素的使用应以起始剂量足、减量过程慢、维持时间长为原则。早期足量应用激素的目的是为了迅速控制炎性反应，减量不能太快，以免病情复发。维持用药至临床症状缓解，实验室检查(红细胞沉降率、白细胞、血小板、网织红细胞、补体及尿蛋白)基本正常，一般为2～4个月，最少不能少于4周；然后逐渐减量，初期每次可减5～10 mg，以后每次可减2.5～5.0 mg，待患者病情稳定后以最小维持量如5～15 mg/d长期维持。

SLE治疗的最佳时间窗为发病后的3～5个月，至少是肾脏受累的3～5个月，否则治疗缓解率下降、临床复发率上升，发展为终末期肾病的机会增加。因此，早诊断和早治疗对SLE的预后至关重要。