肝 胆 肾超声检查基本操作训练

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

超声诊断学属于医学影像学的一部分。超声诊断技术始于1954年，从20世纪50年代的A超发展至今天的二维B超、超声心动图、多普勒超声、彩色多普勒超声、三维成像等，使得超声在临床上的应用范围日益广泛。随着介入超声的开展，应用微创的方法能迅速获得组织病理学诊断及达到病灶的局部消融、灭火、置管、引流等目的。目前，超声已成为临床多个学科，特别是妇产科、心血管科、普通外科和内科不可缺少的诊疗手段。为此，本文对一级医院B超检查人员应掌握的肝、胆、肾脏超声检查技能进行介绍。

1 肝脏疾病B超探测

1.1 准备工作 ①向患者解释超声检查是无损伤、无痛苦、安全的检查方法；对传染性疾病患者需采取相应的预防隔离措施（探头消毒、床单更换等）。②仪器准备：先开电源及稳压器；待稳压2～3 min后打开仪器开关；将增益调节在适中位置。

1.2 患者体位

1.2.1 仰卧位 为常规探测体位，患者仰卧，平稳呼吸，两手上抬至头侧枕上，以使肋间距离加宽，便于置放探头，适合探测肝左、右叶大部分区域。

1.2.2 左侧卧位 患者向左侧转体90°，适合探测肝脏右后叶病变。

1.2.3 右前斜位 患者平卧后向左转体45°，从右腋中线至腋后线各肋间隙进行探测，重点观察右半肝前后叶病变，也用以观察胆总管及门静脉主干，以鉴别肝脏疾病和腹膜后肿瘤。

1.2.4 半卧位 肝下缘位置偏高，仰卧位探测肋缘下显示不够满意者，取半卧位配合深吸气后屏气，常可从肋缘下获得较满意的右肝斜切声像图。

1.3 探测方法和步骤 ①先从右锁骨中线第5～6肋间或第4～5肋间开始探测，并确定肝上界位置，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管及胆囊的变化。②右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，并沿肋缘下肝下缘处斜切，观察第一、第二肝门及肝静脉的一系列图像，通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图，记录右肝最大斜径。③剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像，应尽可能显示左叶肝的上缘，并通过深吸气后进行比较观察，通过腹主动脉矢状面记录左肝长度和厚度，通过下腔静脉矢状面记录尾叶长度。④沿剑突下肝下缘做向上后方向的斜切面，观察肝左叶门静脉的结构，并显示门静脉左支切面，记录尾叶的宽度和厚度。⑤沿右肋弓缘将声束指向肩部，嘱患者深呼吸，进行观察比较，常可显示以上各切面中遗漏的区域或病变。⑥当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各个切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、第二肝门的关系。⑦应同时观察脾脏有无改变，并测其厚度及肋缘下长度，必要时测脾长度和脾静脉宽度。⑧同时观察肝门有无肿大淋巴结，有无胸腔积液、腹水以及胆囊有无变化。

1.4 肝脏正常参考值及测量

1.4.1 右肝最大斜径 不超过12～14 cm。以右肝静脉注入下腔静脉的肋下缘最大斜切面声像图为标准，测量肝脏前后缘之间的最大垂直距离，注意需要在胆囊右侧测量。

1.4.2 肝右叶前后径 在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘的最大垂直距离，不超过8～10 cm。

1.4.3 左半肝厚度和长度 通过腹主动脉的矢状切面声像图作为测量左肝厚度和长度的标准切面，厚度不超过5～6 cm，长度不超过5～9 cm，二者相加不超过15 cm。

1.4.4 肝右锁骨中线肋缘下肝长度 正常平稳呼吸时一般探测不到，深吸气时长达1.5～6.0 cm。1.4.5 肝尾叶宽度和厚度 通过门静脉左支的斜切面测量下腔静脉与门静脉左支之间的距离为尾叶厚度，下腔静脉右侧缘至肝尾叶左端为宽度。宽度不超过4 cm，厚度不超过2 cm。

1.5 操作须知

1.5.1 探测肝脏注意要点 ①探头应于探测区内连续进行观察，不应点状跳跃式探测。②在每一探测切面进行观察时，应将探头进行最大范围的弧形转动，可连续广泛地对肝内结构和病灶进行观察。③在肋间斜切探测时，应让患者做缓慢的深呼吸运动，以观察到大部分肝脏，减少盲区，特别是肝上缘近膈区；深呼气比深吸气观察到的肝范围要广泛，注意勿遗漏近膈肌区的小病灶。

1.5.2 观察脾脏变化 探测肝脏时要同时观察脾脏的变化，因为很多肝脏疾病，如常见的肝硬化、慢性迁延性肝炎、血吸虫肝病等均常有脾大；原发性肝癌常合并肝硬化，探测脾脏有助于鉴别诊断。

1.5.3 观察病变与肝门的关系 探测肝内占位性病变时需记录与第一、第二肝门的关系，对临床评估预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。

1.5.4 观察癌栓 探测肝内占位性病变时，需记录门静脉各分支及主门静脉大小及其内有无癌栓。因为肝癌患者常发生门静脉癌栓，而超声显像较CT检查容易发现，这对评估预后及决定治疗方案有重要价值，特别是对难以做出诊断的弥漫型肝癌，当发现门静脉有癌栓时，有助于诊断。

1.5.5 观察胸腔积液和腹水 探测肝脏病变时要同时记录有无胸腔积液、腹水，因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓肿容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎，而致胸腔积液。肝硬化、肝癌患者常出现腹水，常规探测有助于判断病情，评估预后。

2 胆系疾病B超探测

2.1 准备工作 ①向患者解释超声检查是一种无创伤、无痛苦、安全的检查方法。要求禁食8 h以上（小儿禁食5 h），检查前24 h时停用影响排空胆汁的药物如阿托品、利胆素等，以上午空腹检查为宜。②因横结肠内容物和气体较多而干扰胆囊胆管成像和观察时，可灌肠排便后检查。③超声检查应在胃镜、X线胃肠和胆系造影后2～3 d进行。④黄疸者需先查肝功能，以便采取相应的隔离措施。⑤仪器准备：先开启电源及稳压器；待稳压2～5 min后方可打开仪器开关；灵敏度调节可与探测肝脏相似或稍降低，使管壁显示较清晰，调节动态范围在适当的位置上，适当提高远场增益。

2.2 患者体位

2.2.1 仰卧位 为常规探测体位，检查方便，患者舒适，但受胃肠气体干扰多。

2.2.2 右前斜位 患者向左转体45°，是常用的体位。此体位可使肝和胆囊向左下移位，扩大超声窗，减少胃肠气体的干扰，从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。

2.2.3 坐位或站立位 可使肝、胆囊轻度下移，有利于观察胆囊结石移动和胆囊底部病变，同时可提高胆总管下段显示率。

2.3 探测方法和步骤

2.3.1 右上腹腹直肌外缘纵切 可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。

2.3.2 右肋缘下斜切 探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊；向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。

2.3.3 右肋间斜切 一般于第6～9肋间可获得右肝、胆囊以及门静脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。

2.3.4 右上腹正中旁斜切 为获得肝外胆管的纵断图像，往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。

2.3.5 上腹部横切 可显示胰头背外侧胆总管的横切图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下段病变十分重要。

2.3.6 其他 应同时探查肝及胰腺。

2.4 正常参考值 ①胆囊长径一般不超过9 cm，前后径不超过3 cm，壁厚不超过3 cm。②左右肝管内径不超过2 mm。③二级以上胆管难以清晰显示。④肝外胆管上段不超过5 mm，下段不超过8 mm。

2.5 操作须知

2.5.1 禁食 为了使胆囊、胆管内充盈胆汁，以便观察胆囊的收缩功能，同时可减少胃肠气体和内容物的干扰，因此检查胆道时需禁食。

2.5.2 探查胆囊颈部结石 探查胆囊颈部结石时应注意采用右前斜位的方法，有利于结石移动至体部。由于胆囊壁和结石紧密相接触，其强光团变得不明显，而仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。因此，借助脂肪餐试验，可了解胆囊颈部是否阻塞。

2.5.3 改善肝外胆管超声显像的方法 ①对常规检查显示不满意者，可在检查前3 d禁食多渣和易产气食物，检查前日晚餐仅进流质饮食，睡前给缓泻剂（可用番泻叶5 g），检查当天禁食早餐。②检查时饮水500～700 mL，然后取右侧卧位或坐位，使胃、十二指肠充盈，并在此部位用力向两侧移动探头，把气体推开以显示下段胆管及胰头，并做胆总管的横切扫查，可较快发现病变。③膝胸卧式，用探头反复挤压胆管部位腹壁，可使胆管下段的结石上移而容易显示，也有利于对无声影和弱声影结石或肿瘤的鉴别诊断。

2.5.4 探查肝脏和胰腺 探查胆道疾病时需同时探查肝脏和胰腺。因为鉴别肝内或肝外梗阻的关键在于肝内胆管是否扩张，因此，需仔细检查肝内胆管扩张与否及扩张程度，在黄疸原因待查时特别重要。一般认为，结石性胆道疾病肝内胆管扩张程度轻，肿瘤性疾病扩张较明显。除鉴别肝内外梗阻外，尚需确定梗阻部位，如胆总管全段均扩张，病变多在壶腹部及胰头部，此时一定要探测胰腺及胰管情况，以便确定病变在肝胰壶腹部或胰头部。胆总管下段病变也需探测至胰头背外侧水平，其他如胆囊癌、胰腺癌常见肝内侵犯转移。胆汁性肝硬化患者的肝脏常显著肿大，光点增强，分布欠均匀。

2.5.5 提高胆囊结石检出阳性率的方法 ①如胆结石太小，可选用高频探头。②使声束垂直射入于体表和结石面。③选用合适深度的聚焦探头，使结石位于声束的聚焦带内。④适当降低增益条件，尤其是结石后方的增益不宜过强。⑤力求使结石的后方区域避开肠襻气体强回声的干扰。⑥可反复改变体位。⑦可做脂肪餐试验。⑧必要时嘱患者第2天再复查。

3 肾脏疾病B超探测

3.1 准备工作 ①向患者说明超声是一种无创、安全、可靠的检查方法，也无须禁食。②仪器准备：同“肝脏疾病B超检查”。

3.2 患者体位

3.2.1 侧卧位 为最常用的探测位，患者被探测侧的手举过头部，必要时可用一枕头垫于对侧腰部，以便操作。

3.2.2 俯卧位 此法也常用，可用一枕头置于腹侧。对于腰背部软组织较厚者图像常不如侧卧位清晰。

3.2.3 仰卧位 多作为辅助切面采用的体位，或用于显示肾血管情况。

3.3 探查方法和步骤

3.3.1 冠状切面 将超声扫查线位于腋后线，使声束指向内偏前方。探到肾脏后，再调整位置和声束方向，以获得肾的最长径和肾门为准。一般肾呈豆形，由于肾上极较深略偏后，下极较浅略偏前，且左右肾上极分别被脾、肝所覆盖，故扫查时应注意探头位置。

3.3.2 背部切面 如患者肥胖，其图像不如侧腰部探查清晰，由于肾位于背部肌层深处，上极靠内侧，下极偏外侧，虽易显示肾的形态，但难以显示肾门；同时因上极受肺的遮盖，故需通过呼吸活动的调节才能显示上极。一般左肾中上部前方可见脾静脉和胰尾，而右肾中上部前方为肝或胆囊及下腔静脉，两肾中下部前方均为肠腔。

3.3.3 腹部扫查 可借助肝脾作为声窗以显示肾脏，同时可了解肾血管情况。

总之，当探测出肾的最大长轴切面后，必须配合对肾的短轴及斜切面扫查，以证实长轴扫查时所获得的信息。

3.4 肾脏声像图正常参考值 肾的大小差异较大，一般各径值男＞女、左肾＞右肾，范围为：长10～12 cm，宽5～6 cm，厚3～4 cm。在实际工作中只有当肾脏过分巨大或过分缩小才有诊断学意义。

3.5 操作须知

3.5.1 探测肾脏时多采用冠状面 ①容易探测到肾的上极。②声像图显示与传统前后位X线肾盂造影片方位相同，易为临床医师所接受。③侧腰部腹壁肌层薄，并可利用肝、脾作为声窗，使其透声好，图像清晰。

3.5.2 背部纵切 经背部纵切时，有时肾上极受肺遮盖而不能显示。呼气时部分患者肺下界上移，可显示肾上极，而部分患者的肾上极可遮盖更多，需吸气下检查，故选择呼气还是吸气要根据情况而定。

3.5.3 肾实质和肾窦回声及所含内容 ①肾实质回声包括肾皮质回声及肾髓质回声（即椎体回声），其回声均较低，且后者更低。②肾窦回声包括肾盂、肾盏、血管和脂肪组织等回声，又称为集合系统，通常呈一椭圆形高回声区，位于肾的中央。3.5.4 其他 大量饮水后，膀胱充盈，集合系统的中间可无回声出现，一般多在1 cm以内，不得超过1.5 cm，否则可定为肾盂积水。

（摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》）