工娱疗法对精神分裂症康复效果的影响

陈建兰* 邵玉昭

（厦门市仙岳医院六区，福建 厦门 361008）

精神分裂症是一组病因尚未阐明的精神疾病，具有感知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征，通常无意识及智能障碍。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程多迁延[1]。精神分裂症患者除了有精神症状外还有不同程度的社会功能丧失，重症精神疾病患者的社会功能丧失率高达100%，由于社会功能逐渐丧失，患者无法胜任工作，导致失去工作，整日无所事事、懒散，最终连患者的基本生活，包括饮食、睡眠、服药、二便、卫生均需协助下料理，从而进一步加重了临床护理工作，社会功能丧失与精神分裂症互为影响并成正比，表现为精神分裂症患者-社会功能丧失-生活不能自理的恶性循环中，导致生活质量下降，给家庭及社会均带来沉重负担。而这种社会功能丧失是一种漫长的变化，可以通过长期的康复治疗来改善或延缓社会功能丧失。因此笔者就精神分裂症患者开展长期的康复治疗做一综术，以期为促进康复治疗的实施提供临床参考依据。医院康复治疗常用的几种技术，包括：改良森田疗法、音乐疗法、作业疗法、行为疗法、工娱疗法，在这里主要介绍本院广泛采用的工娱疗法。工疗由劳动、工艺、书写、绘画等内容组成，娱疗由娱乐、音乐、舞蹈、体育等内容组成，治疗时以患者愿意接受哪项活动为前提。

1 对象与方法

1.1 对象：随机选取2017年1月至12月在厦门市某三甲精神专科医院病房住院的300例患者，年龄18～60岁；具有正常的沟通交流能力及理解能力；病情稳定的住院患者。

1.2 方法：患者住院期间行工娱疗法的情感体验，采用半结构式的访谈法，访谈的内容包括：①什么叫工娱疗法，知道哪些工娱疗法的相关知识？②有没有实施工娱疗法的必要性？③实施工娱疗法后您的身体健康状况如何？④具体有哪些获益或改善？⑤目前哪些因素影响和制约着工娱疗法的实施和执行？⑥你对工娱疗法有哪些建议?⑦我们医院还需要提高和改进哪些方面?⑧您目前需要哪些方面的帮助、希望通过什么样的方式获得？我们向患者表明访谈的目的，签署知情同意书，约定访谈的时间和地点。每一个患者交谈10 min，全程录音，笔者倾听并记录访谈内容，同时观察患者的表情变化。结束后将录音资料转录为文字，采用Colaizzi分析法进行资料分析，详细记录并仔细阅读所有的访谈资料，摘录出与工娱疗法有关的知识，并进行归纳和提炼，进一步形成主题和主题群。将主题群联系到现实的工娱疗法中，最后将所得结果反馈给患者，进一步验证内容的真实性。

2 结 果

2.1 主题1：迫切普及、宣传工娱疗法的相关知识。

2.1.1 工娱疗法的概念：利用适当的治疗手段使患者转移对疾病的过分关注，减轻病态体验，减少幻觉、妄想等精神症状造成的不良影响，缓解焦虑、抑郁等不良反应。工娱疗法是常用的操作性强的精神康复治疗之一，采取有组织地集体劳动与体育锻炼相结合的形式，帮助存在精神障碍的患者稳定情绪，转移病态注意力，消除患者的敌意和攻击性，提高社会适应能力，以达到精神康复。保持机体与外环境的密切联系，有利于大脑功能的康复，防止或延缓精神衰退。

2.1.2 工娱疗法处方的构成：18世纪后期，Pinel开创了为精神障碍患者解除约束，并注重患者的工作、娱乐和社会活动，以后形成了作业疗法和工娱疗法。随着康复医学系统的逐步形成，工娱疗法被广泛运用于精神科医院、对精神病患者的全面康复、重返社会起到了药物所达不到的积极治疗作用。一般由病区医师开出医嘱,如作业疗法、有氧疗法、职业疗法等，并做好病程记录，包括工娱疗法方式、强度、持续时间，频率和周期在内的内容，护士核对医嘱，后由经过培训的康复科治疗师执行治疗，一般每周5次，每次1.5 h。

2.1.3 工娱疗法方式：①艺术类：艺术创作、工艺品制作、绘画、雕塑、音乐、舞蹈、戏剧、诗歌、电影、书法、图画等。②运动类：耐力性项目（医疗行走、健身跑、游泳、原地跑、跳绳、乒乓球等）；力量型项目(沙袋、持器械医疗体操、哑铃、拉力器等)；放松性项目（保健按摩、气功等）；游戏性项目（跳橡皮筋、追跑等）。③作业类活动：程序简单且技术要求低，品种内容适合群体的作业内容或手工操作内容，如编织、服装裁剪和制作玩具等。④职业劳动类训练：理发、打扫医院、洗刷餐具等。

2.1.4 工娱疗法强度：采用工娱疗法时，以患者愿意接受、能接受、感觉舒适为前提，如出现呼吸急促、胸闷、心悸、疲劳等自觉症状时，应终止工娱疗法活动。若遇探访日，洗澡日等不能持续工娱疗法的患者可使用间歇工娱疗法，同样可以获益。

2.1.5 工娱疗法持续时间：一般工娱疗法持续时间1.5 h/次，2次/天，5天/周，持续时间应根据病情严重程度而工娱疗法项目有所不同。对慢性期精神病患者，要激发其奋发向上的斗志，积极主动地克服困难，争取各项功能的最佳康复，包括注意力、记忆力、理解力、复杂操作能力，解题能力等方面的训练。对急性期的患者，有严重的自伤、自杀、伤人、毁物行为及外走行为合并严重的躯体疾患均不适宜参加康复活动。

2.1.6 工娱疗法频率：工娱疗法频率在5次/周，常去工娱疗的患者或遵医嘱去工娱疗法的患者饮食、服药、睡眠、二便均正常，卫生自理，其社会功能也保存完好，包括沟通协调能力、劳动能力、生活自理能力等均显著提高，进行工娱疗法治疗时，有氧、职业、作业是一个整体的训练，并不能区分。

2.1.7 工娱疗法周期：最适宜的工娱疗法周期还未在相关研究资料中得到验证。精神康复治疗文献建议工娱疗法周期根据实际情况而定，一般急性期病情控制稳定者或慢性期患者整个住院期间，时间维持越久，效果越好。根据本人28年的临床工作经验，最好是终身维持。

2.1.8 工娱疗法的必要性：工娱疗法对精神病患者起稳定情绪从而稳定病情的作用，一般不受精神症状的制约，对消除病态极为有利。通过工娱活动，能抵消患者的敌意和攻击行为，达到促进康复，减轻病情的效果。工娱疗法属于集体活动形式，可以推动和发展患者间的合作性及加强其整体观念，改善社交能力。丰富的工娱疗法活动能吸引患者参与，唤起患者心理的愉悦快感和满足感[2]。

2.2 主题2：开展工娱疗法的现状。目前只有住院的精神分裂症患者在稳定期采取了工娱疗法，而非住院患者均无采取，据厦门市社会精神重疾的住院率统计，约占所有精神疾患的1/5，也就是说只有约20%的精神病患者有采取工娱疗法。约80%的患者在家里无法进行工娱疗法治疗。

2.3 主题3：开展工娱疗法的影响因素—与人相关的因素。

2.3.1 患者的知识：影响精神病患者开展工娱疗法的知识是多方面的，绝大部分患者否认自己有精神疾病，无自知力。因至今尚未找到导致精神障碍的真正原因，所以对此类疾病既难以预防，又不能针对病因进行彻底的治疗。大多数患者对所有的治疗包括工娱疗法均采取将信将疑的态度，认为无论服用怎么药、做任何工娱疗法活动都治愈不了，导致患者主动性缺乏，因而需要长时间的宣传，积极开展康复治疗，利用各种有益的康复措施来促进患者的康复，延缓或防止精神疾病和社会功能衰退。

2.3.2 患者的情感：通过工娱疗法，客观上对患者起着良性的刺激作用，使其恢复生活工作和社交活动的技能，进而把个人和社会联系起来，通过指导患者自我照顾，使患者了解家属对他的期望，克服生活上的懒散、终日卧床等做法，提高患者的自信心，消除自卑感，最后由衷的进行工娱疗法。

2.3.3 患者的动机：动机是激发个体朝着一定目标活动并维持这种活动的一种内在的心理过程或内部的动力[3]。精神障碍患者病情迁延不愈，反复住院治疗，生活单调，促使患者寻找更多的工娱疗法活动来充实自己，住院期间，因为有医护人员的指导，对患者形成工娱疗法的动机有实际促进，是开展工娱疗法的良好机遇并可使患者养成兴趣和爱好。

2.3.4 社会支持：在中国，对于精神障碍患者而言有来自两个方面的社会支持，即医务人员和非医务人员。循证依据表明，一个强有力的医疗合作团队，包括精神科医师、精神科护士、药剂师、患者共同合作能够最佳地促进精神障碍患者的治疗与康复。而社区护士在精神障碍患者出院后的生活状况方面担任关键角色，能够及时发现患者的精神情绪变化，鼓励患者居家开展工娱疗法，并且做到长期维持，因此必须充分发挥社区家庭医师的服务职能。在精神病医院，患者住院时间长，所以医师对患者精神康复指南熟悉程度高，了解患者的爱好和兴趣，再加上大部分患者住院期间以口服精神科药物为主，剩余时间多，因此要认真评估患者适宜哪些工娱疗法，鼓励并监督患者完成。非医务人员的社会支持方面，包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴等个人或组织上给予的支持和鼓励。精神病患者大部分独居，Hayton等[4]多元回归分析发现，独居是运动低参与度的独立预测因子之一。独居患者通常缺乏社会支持和监督，缺乏动机性的改变，因此阻碍了患者开展工娱疗法、运动疗法。

2.4 主题4：开展工娱疗法的影响因素—与健康相关的因素。

2.4.1 疾病严重程度：如果患者处于疾病的急性期，有严重的自伤、自杀行为、伤人毁物行为及外走行为者合并严重的躯体疾患则不适宜参加工娱疗法活动。

2.4.2 慢性精神病住院患者：慢性精神病患者的病情相对稳定，要逐渐让患者接受疾病存在的事实，提高自知力，即不要自怨自责，更不要怨天尤人，要配合治疗，定期复查，逐渐提高社会适应能力，可以通过持之以恒的工娱疗法、锻炼而改善，且能使身体各器官功能处于一种新的动态平衡，争取各项功能的最佳康复，包括注意力、记忆力、社会功能等。从而由衷地、积极地、自觉地、更好地参加各种工娱疗法活动。

2.5 主题5：开展工娱疗法的影响因素—与环境相关的因素。

2.5.1 医护环境：医护人员少、康复治疗师配备不足等无法让更多的患者享受到个体化的工娱疗法对精神康复的益处。

2.5.2 天气：刮风、寒冷、燥热、下雨、潮湿等天气变化都会影响患者开展室外工娱疗法，刮风寒冷天气怕患者抵抗力弱受冻感冒，燥热天气患者可能发生虚脱，下雨潮湿天气使地面受潮，道路湿滑，患者不小心会滑倒，存在安全隐患。

2.5.3 场地设备：医院的工娱疗法场地小，患者众多或康复诊疗设备配备不足等均会影响工娱疗法实施效果。

3 讨 论

本文在充分分析了精神分裂症患者工娱疗法概念及其必要性的基础上，从人、健康、环境3个方面归纳了影响精神障碍患者开展工娱疗法的因素，可见环境相关因素、与人相关因素是护理干预的主要切入点，如社会支持因素、医护人员配备因素等。我们需要尽可能给患者提供良好的就医、休养环境，提高患者的社会生存功能，住院期间，患者的饮食、睡眠、服药、二便均正常，卫生自理。同时设计出居家可行、经济、简易的工娱疗法处方，让那些住不起医院或不愿住院的精神障碍患者也能参与工娱疗法活动，并从中受益。此外，也可借鉴国外在社区精神障碍患者实施开放式管理，由专业医师、护士、药剂师、康复师组成的多学科合作团队定期复查，帮助精神障碍患者开展工娱疗法，社区护士对本区患者实行终身的康复服务并积极协助本社区建立各种工娱疗法站、作业站、娱乐站[5]。从而帮助患者充分享受社会生活，保存良好的社会功能，预防疾病复发。