李应存教授应用敦煌遗书中所含大黄“角药”方的临床验案举隅

1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000;2.北京中医药大学，北京 100029; 3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510080;4.中国中医科学院，北京 100029

“角药”是在中医基础理论指导下，基于中药气味、性能、归经、七情等配伍原则，通过辨证论治，采用相互促进、相反相成等作用的3味中药联合使用、系统配伍的方药组合模式[1]。角药通过相互辅助、相互制约、相互激发而达到相辅相成、减毒增效之功，可提高临床辨证用药的精准性、合理性、科学性及实用性，进而提高临床疗效，对临床辨证用药具有一定的指导作用，故为复方药理研究的重要内容之一。角药的作用不可忽视，人们在长期临床实践中也认识到了这一规律[2]。

方剂中的角药有三种类型：① 独立成方之角药：与三味中药组成的方剂在结构上不约而同，这类三味药的方剂本身就作为某一角药的具体应用；② 主要部分之角药：是方剂中的前锋，其作为主要部分，占主导地位，功用与方剂的主要功用相符。③ 辅助部分之角药：此组“角药”，在方剂中作为次要部分，起着辅助作用。

1 独立成方的大黄角药

1.1 大黄、桂心、桃仁 源自《杂证方书第八种》(P.3596)，卷中无书名及标题，共载方212首。原文如下：“治下瘀血汤方。大黄(六两)，桂心(三两)，桃仁(十六枚)三味，以水一升，煮取三合，分温三服”[3]。方从消法，用大黄、桃仁导滞、活血、通瘀；桂心温经通络。三药异类相使，加强活血祛瘀之效；寒热配伍，大黄性苦寒，配伍甘辛之桂心，寒热并用，攻补兼施。辛开苦降，通行血脉。正如《医学心悟》曰“脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”[4]。《金匮要略》卷下亦见下瘀血汤方，药物组成为：大黄三两，桃仁二十枚，虫二十枚(熬,去足),上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之。其主治：治产妇腹内有瘀血着于脐下，腹痛服枳实芍药散不愈者，亦治经水不利[5]。同名方相较，敦煌下瘀血汤方将咸寒的虫改为辛甘之桂心，桃仁用量也较其量少，可见敦煌下瘀血汤方药性更为平和，以缓为消，应用范围更为广泛。

病案举例：患者，女，32岁，2019年3月11日初诊。主诉：面斑1月。现病史：患者产后出现面部暗黑色斑疹，伴心情抑郁，口苦口干，手脚心烧，纳呆，失眠多梦，气短乏力。平素易感冒，精神不振，大便质干，2日1行。小便调，舌边有齿痕，舌淡苔薄黄，舌下静脉(++)，脉弦涩。诊断：面斑，郁病，证属肝郁血瘀证。治以疏肝调气，活血祛瘀。处方：炒白术 15g，酒大黄 3g，鬼箭羽 12 g，栀子 20 g，桂枝 10 g，甘草 20 g，玄参 25 g，酒黄芩 15 g，川芎 20 g，生黄芪 20 g，生地黄 20 g，枳实 15 g，白芷 20 g，炒桃仁 10 g，防风 20 g，白芍 15 g，鸡内金 25 g，当归 45 g。自备生姜3片，大枣6枚。6剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。2019年3月17日二诊：患者精神好，面色渐有红润，上述症状均有好转。眠纳可，二便调；舌边齿痕减，质淡红，苔薄黄，舌下静脉(++)；脉弦。逐次对症加减药物，调整剂量，5诊毕，患者面斑不显，心情好转，精神渐佳。巩固治疗10剂后，面斑消失，气色好，纳眠佳，二便调，无特殊不适。1个月后回访，患者面斑无复发，精神好，状态佳。

按：此病病机为产后肝气不达，气血不和，瘀血未尽，心血未生。肝气不疏，脾虚被遏，清阳不升，则心情抑郁，口苦口干，气短乏力。肝火郁结，炼化肝阴，魂失其所，则手脚心烧，失眠多梦。气血亏损，则面部失容，斑疹色暗。舌边有齿痕，舌淡苔薄黄，舌下静脉(++)，脉弦涩。均为肝郁血瘀，气血失和之象。药用敦煌医方大泻肝汤合下瘀血汤方加减。方中酒大黄、酒黄芩、枳实疏泄肝气，芍药柔肝敛阴；炒白术、生黄芪合用健脾益气，补脾调中。防风、白芷祛风胜湿，重用当归补血活血。张仲景《五脏论》中云：“当归有止痛之能，相使还须白芷”[6]。二药气血相伍。白芷为气，当归为血，气助血行。敦煌残卷《配方选药法》言：“鬼箭破血仍有射鬼之灵”[3]583。其入足厥阴肝经，能行血通经、散瘀止痛。栀子泻火除烦、凉血解毒，敦煌张仲景《五脏论》中载：“栀子悦愉面皮”[7]。众药合用，诸症可解，标本兼顾。

1.2 大黄、牡丹皮、牛膝 源自《杂证方书第八种》(P.3596)，本方为治疗坠落腹内瘀血不通方，原文：“又方，牡丹皮、牛膝、大黄等分，以水煮，服之，立差”[3]。方从消补并用，其中丹皮凉血化瘀；牛膝生用，散瘀血，消痈肿，配导滞消瘕之大黄，引瘀血下行。三药为异类相须，合用加强单味药的功效；散收配伍，丹皮辛散，配伍酸甘之牛膝，使得散中有收，泻中有补，祛瘀而不伤正。三药相合共奏活血下瘀之效，为治疗跌打损伤之良方。

病案举例：患者，女，40岁，2019年3月6日四诊。主诉：右脚扭伤1天，月经先期1年，现病史：患者昨日行走时不慎将右脚扭伤，体查外踝肿大，皮肤色暗，伴疼痛，伸曲苦难，当即给予冰敷处理。现行走困难，脚跟无力。平素月经周期提前10天，经少，色黑，血块、伴经期腰困，头痛，经间期白带多，色黄，阴部湿痒，左胁下痛，心烦易怒，口干，纳呆，便秘。舌边齿痕，质淡，苔稍黄腻，舌下静脉(+)。诊断为：外伤，月经先期病；证属瘀血阻络，肝郁脾虚证。原处方以敦煌大泻肝汤与疗风虚瘦弱方加减疏肝健脾，养血调经，现患者右脚踝部经络损伤血络不通，遂加以大黄、牡丹皮、牛膝，活血下瘀，以助复健。处方：生黄芪 15 g，黄芩 15 g，酒大黄 6 g，川芎 15 g，炙甘草 20 g，淫羊藿 15 g，炒鸡内金 25 g，炒枳实 15 g，白芍 15 g，栀子 20 g，牛膝 15 g，木香 20 g，蛇床子 15 g，当归 15 g，防风 10 g，熟地黄 20 g，土茯苓 15 g。自备生姜3片，大枣6枚。6剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后1h服用，药渣煮水泡脚。6剂后患者右踝肿胀明显减小，疼痛减缓，精神渐佳。继服6剂，药后患者右踝肿胀不显，可缓慢行走，背伸，屈曲时稍有僵硬，调整药量继服6剂。6剂毕回访时诉能正常行走，外踝无肿胀、疼痛，伸曲自如，无特殊不适，纳眠可，二便调。

按：此病病机为肝郁脾虚，瘀血阻络。患者素气机不畅，脾失健运，气血乏源，复外踝经络损伤，气血瘀滞不通。遂药用敦煌医方大泻肝汤合产后风虚瘦弱方加大黄、牡丹皮、牛膝。方中生大黄、黄芩、枳实疏泄肝气，芍药柔肝缓急止痛；炙甘草、生黄芪合用健脾益气，补脾调中，鸡内金健胃消食，防风、当归、川芎调气和血。熟地黄、淫羊藿、牛膝、蛇床子助肾阳，补肾精。土茯苓、栀子清热燥湿。大黄、丹皮、牛膝活血下瘀，众药合用，瘀血祛，新血生，标本兼顾。

1.3 黄芩、大黄、黄连 源自《杂疗病药方》(P.3378)。原卷首所记书名，共载26方。原文记载如下“三黄丸方疗男子五劳七伤，消渴肌肉，妇人带下，手足寒热。春三月黄芩(四两) 大黄(四两) 黄连(四两)，夏三月黄芩(六两) 黄连(七两) 大黄(一两)，秋三月黄芩(六两)大黄(一两) 黄连(七两)，冬三月黄芩(六两) 大黄(二两)黄连(三两) 凡三物，随时令捣，筛，白蜜和丸，丸如大豆，服五丸，日三服。如不觉，增至服七丸，米饮下，服一日，百病皆差”[3]。方中以黄芩、黄连清热泻火，燥湿解毒；大黄攻下邪热，导滞通便，三药清上中下之火，且同类相须，以增清热之效。方用清法，治疗因湿热内蕴，热盛于湿而致的消渴和带下病。《内经》曰:“人以天地之气生，四时之法成”[8]。春温夏热、秋凉冬寒为四时之规律，用药剂量也随时应变，取其突出疗效。足见其用药严谨，体现因时制宜之原则。本方与《千金翼方》中治男子五劳七伤，妇女带下的三黄丸组成、用量完全相同。与《金匮要略》的泻心汤、《太平惠民和剂局方》治疗三焦积热、脏腑俱热、疮痍疽疖的三黄丸组成相同，但《金匮要略》中的泻心汤主治阴亏阳盛的吐血、衄血证，因顾其阴亏从而清热药量较小，而《太平惠民和剂局方》中的三黄丸用量较大。

病案举例：患者，男，36岁，2019年2月23日初诊。主诉：不寐1年余。现病史：患者入睡困难1年，伴口舌生疮，唇干烧灼，面干脱皮，心烦气躁，自汗，夜尿频，疲乏。纳可。小便黄，大便干。舌淡苔薄黄，舌下静脉(+)，脉数。中医诊断：不寐，自汗；证属三焦火毒证。治以清热解毒，宁心除烦。处方：生黄芪 10 g，枳壳 20 g，黄柏 20 g，白芷 10 g，地肤子 15 g，黄连 10 g，磁石 30 g，生大黄 3 g，五味子 15 g，川芎 15 g，防风 15 g，黄芩 20 g，肉苁蓉 6 g，覆盆子 6 g，马齿苋 30 g，浮小麦 40 g，炙甘草 20 g，首乌藤 20 g，地骨皮 20 g，牛膝 30 g，柏子仁 15 g，当归 30 g，栀子 30 g。3剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。2019年2月27日二诊：患者精神好转，口唇灼烧减，余症状稍有好转。眠浅，纳呆，二便调；舌淡苔薄黄，舌下静脉(+)，脉数。药后效佳，随症加减药物，调整剂量，7诊毕，患者睡眠佳，口舌疮愈，汗止。食纳精神好，无特殊不适。

按：此病病机为三焦火毒炽盛。火热扰心，则不寐、心烦气急；心开窍于舌，则口舌生疮，唇干烧灼；耗伤阴液，迫津外泄，则面干脱皮、自汗。方用三黄汤加减。其中黄芩、黄连、大黄清热泻火，燥湿解毒；磁石、五味子、柏子仁敛心安神；覆盆子、牛膝、肉苁蓉补肾固精缩尿；浮小麦、生黄芪益气固表止汗；川芎、当归、枳壳、防风调和气血。众药合用，诸症可解，标本兼顾。

1.4 干姜、大黄、巴豆 源自《不知名医方第六种》(P.2882)，全卷无书名标题，共载各类病症药方共42方。原文如下：“若觉心腹刺痛，烦冤困苦，取吐不得，求利不得，手足逆冷，唇口焦然，过久不通，或堪致死，有如此，唯急用后方。巴豆仁(五百粒，熬令发熟，去心中膜) 干姜(三两) 大黄(三两。雷氏千金丸以其消五两代干姜)……饮投得利之后，好暖将息，勿即与食”[3]。此方与《金匮要略》中三物备急丸的药物组成相同、主治病症相符，但其用量较小。方从温下法，荡涤肠内积滞，回阳通脉。三药为脏腑配伍：巴黄峻利，寒热并行，归胃、大肠经，取其泻下攻积，通腑导滞之用；干姜守中，顾护脾阳，命蒂常存，阴阳相配，通腑安脏。且干姜、巴黄一升一降，宣通气机，为升降配伍，回阳导滞，又可防巴豆和大黄通泻太过。本方主治霍乱，心腹急痛，呕吐不得，烦闷困苦，手脚逆冷等症。

1.5 大黄、石膏、小豆 源自《杂证方书第八种》(P.3596)。原文如下：“大黄 石膏炙，小豆等分，捣末，白酒和涂，效”[3]。方从清消并用，大黄清热泻火，解毒燥湿活络；石膏清热解毒，敛疮生肌；小豆外敷清热解毒，消肿拔脓。三药性寒，相须为用，白酒和涂，通血脉，行药势，为治疗热毒壅结之疔疮痈肿的良方。

1.6 大黄、生甘草、朴硝 源自《杂证方书第八种》(P.3596)。原文如下：“疗大小便不通方，服大黄汤，利即愈。又方，服大黄朴硝丸，亦差”[3]。本方是有名无方。经考后世诸家论著，其中《备急千金要方》中大黄朴硝汤为治疗胞中风冷，经年月水不行之妇科病症，与本方不符。《证治准绳·幼科》集三方之大黄朴硝汤，为治小儿惊热涎风，二便不通方，与本方相近。其组成用法为：大黄(蒸)、生甘草、朴硝各一两，加蜜少许，水煎，不拘时服。朴硝，主要成份与芒硝同，性咸寒，《本经》言其：“除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖”[9]，与大黄相须为用，加强单味药的功效，共奏软坚散结、清热泻下之功。生甘草，入肺经，能清热解毒，宣调“华盖”之气，大黄、朴硝入大肠经，导下热结，通腑逐满。三药泻热导滞，调畅三焦气机，脏腑配伍，共奏提壶揭盖之法，为二便不通之良方。

2 小结

角药是古今用药中相对固定的三味药物的配伍方式，多种药物配合使用不仅能增强药物的治疗作用，又能制约药物的偏性，各取所长，起到相辅相成、互制互约的作用，是中药配伍中的重要组成部分。李应存教授治疗临床常见疾病应用敦煌古方化裁而不泥古，创用新法而遵经旨，选方用药灵活，运用对药、角药独具特色，值得不断总结和推广。