范源主任中西医结合治疗良性甲状腺结节临证经验

1.云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.云南中医药大学第二附属医院，云南 昆明 650000

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]，是内分泌系统的常见病与多发病。主要表现为：初期患者无明显不适，但随病情的发展，体积增大的结节，可能压迫气管和喉返神经造成呼吸困难，声音嘶哑等。恶性的甲状腺结节可能会出现肺转移、骨转移。据统计[2]约有19%～46%的人都患有不同程度的甲状腺结节，且女性多于男性，城市地区高于农村地区。当今，随着我国经济的发展、社会压力的增大，人们生活节奏的加快、其他因素的影响以及甲状腺超声的广泛应用，甲状腺结节检出率显著增加。2012年中国指南[3]指出，甲状腺结节的性质对患者生命质量的影响有显著差异。随着甲状腺结节的患病率越来越高，虽然大多数甲状腺结节是良性的，但仍有恶变的可能。

范源主任医师主要从事内分泌代谢疾病、甲状腺疾病及中药药理与应用的临床及实验研究，擅长中西医结合诊治各种内分泌系统疾病，对糖尿病、甲状腺疾病、代谢性骨病等疾病的诊疗尤有独特经验。现列举其治疗甲状腺结节的一则验案，以飨同道。

1 病案资料

患者某某某，女，就诊日期：2017年10月13日。现病史：患者平素急躁易怒，既往有桥本甲状腺炎并甲减病史1年余，予“优甲乐(即左甲状腺钠片，德国默克公司，生产批号H2014-0520，规格50 μg/片)、硒酵母片(牡丹江灵泰药业股份有限公司，生产批号H10940161，规格50 μg/片)、夏枯草胶囊[聚协昌(北京)药业有限公司，生产批号Z19991033，规格为0.35g/粒]”等治疗后病情基本稳定，无特殊不适，无怕冷、乏力，无脱发，无记忆力下降，后未及时复诊，2017年10月行甲状腺超声检查示：甲状腺结节(TI-RADS 4a),甲状腺外科医师建议穿刺检查，患者拒绝，为求进一步诊治，遂来我科门诊，李时珍医药集团有限公司，生产批号Z420Z1640，规格200g/瓶，现服“优甲乐75 μg，每天1次；硒酵母片100 μg，每天2次；夏枯草膏，每天2次，每次9g”，刻下：未诉特殊不适。查体：双眼征(-)，双侧甲状腺II°肿大，质地韧，活动度良好，无压痛，可触及结节感，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿。辅助检查：(2017年10月13日)甲状腺超声提示：甲状腺两侧叶回声不均，其内片状及结节样低回声弥漫分布，性质待查，考虑甲状腺弥漫性病变，桥本氏甲状腺炎可能，请结合甲状腺功能检查。甲状腺右侧叶内异常低回声结节(大小约2mm×2mm×2mm,形状呈椭圆形，边界欠清楚，局部边缘模糊)，性质待查，TI-RADS：4A类，建议密切观察。甲状腺两侧叶下极下方异常实质回声，性质待查，考虑淋巴结肿大。双侧锁骨上淋巴结：未见肿大。中医诊断：瘿瘤(肝郁气滞)。西医诊断：甲状腺结节(性质待查)。嘱患者继续服用上述药物，暂不调整剂量。

二诊(2017年11月17日)：患者未诉特殊不适，查体：双眼征(-)，双侧甲状腺I°肿大，质地韧，活动度良好，无压痛，未触及结节感，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿。(2017年11月2日)甲状腺超声所见：双侧甲状腺内部回声增粗、增强，紊乱不均，呈虫蚀样改变。超声提示：右侧叶甲状腺异常回声结节，不除外甲状腺Ca,TI-RADS-4a,建议隔期复查。TSH：2.99 mIU/L，T3：1.36 nmol/L, T4：111.4 nmol/L，FT3：4.18 pmol/L，FT4：22.91 pmol/L，TPO-Ab：99.22 IU/L， TG-Ab：25.12 IU/mL。将优甲乐剂量调整为“50 μg，早7点；37.5 μg，晚5点”，余治疗同前。

三诊(2017年12月25日)：患者未诉特殊不适，查体同前，甲状腺超声所见：右侧甲状腺中份实质可见0.3 cm×0.2 cm低无回声结节，边界清楚，形态规整，CDFI：周边及内部未见明显血流信号。2017年12月17日， TSH：0.13 mIU/L， FT3：8.73 pmol/L，FT4：29.30 pmol/L。将优甲乐剂量调整为“25 μg，早7点；25 μg，晚5点”，余治疗同前。

四诊(2018年1月19日)：患者未诉特殊不适，查体：双眼征(-)，双侧甲状腺I°肿大，质地软，活动度良好，无压痛，未触及结节感，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿。TSH：12.96 mIU/L， FT3：4.16 pmol/L，FT4：15.73 pmol/L，将优甲乐剂量调整为“37.5 μg0，早7点；25 μg，晚5点”，余治疗同前。

五诊(2018年2月24日)：患者未诉特殊不适，查体：双眼征(-)，双侧甲状腺I°肿大，质地软，活动度良好，无压痛，未触及结节感，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿。甲状腺超声提示：双侧甲状腺实质回声欠均匀，符合桥本氏甲状腺炎声像，请结合临床及甲功。甲功示：TSH：4.43 mIU/L，T3：1.38 nmol/L, T4：119.5 nmol/L，FT3:4.05 pmol/L，FT4:18.59 pmol/L,TPO-Ab 103.2 IU/L， TG-Ab 32.33 IU/mL。肝肾功未见明显异常。将优甲乐剂量调整为“37.5 μg，早7点；37.5 μg，晚5点”，余治疗同前。

随访(2019年2月23日)：甲状腺超声提示：双侧甲状腺实质回声弥漫性不均匀，请结合甲功全套。甲功示：TSH:3.15 mIU/L，T3:1.45 nmol/L, T4:113.3 nmol/L，FT3:4.56，FT4:18.59，TPO-Ab:64.79 IU/L， TG-Ab:27.44 IU/mL。肝肾功未见明显异常。嘱患者畅情志。

2 讨论

《诸病源候论·瘿候》记载：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”提示瘿病的发作与居住环境、饮食习惯、情志因素相关。临床上该病以女性多见，肝郁气滞为其主要病因，“女子以肝为本”，从脏腑辨证角度立论，从肝论证可为瘿病治疗的切入点之一。范源主任认为治疗甲状腺结节时多从疏肝理气、化痰散结、活血化瘀和软坚散结等治法入手，临床疗效往往很好。针对有症状的甲状腺结节，中药汤剂联合西药治疗效果更佳，如果是无症状的甲状腺结节，采用中成药联合西药，患者的依从性会更好。本例病例是典型的无症状性甲状腺结节，因此采用中成药联合西药治疗方案。夏枯草有消肿散结的功效。夏枯草，本经曰：“主寒热，瘰疬、鼠瘘、破癥、散瘿。”明代缪希雍曰：“夏枯草苦辛而性寒，无毒，为治瘰疬之要药。”李雅慧等[4]研究发现在甲状腺结节处方中药中夏枯草使用频数最高。现代药理研究也表明[5]，夏枯草有抗炎、免疫调节、抗氧化、抗肿瘤等作用，因此，除了中药汤剂外，夏枯草及相关制剂对甲状腺结节的治疗也能取得很好的疗效。

范源主任认为云南昆明是个相对缺硒的地区，正常人在平时生活中可适量补充硒元素，因此对于桥本合并甲状腺结节的患者，适量补充硒治疗，不仅可以降低患者的TPOAb、TGAb抗体，而且还可以预防甲状腺结节发展为甲状腺癌。硒是人体必需的微量元素之一，主要通过硒蛋白参与免疫细胞的激活、增殖和分化来发挥抗炎、抗氧化应激和增强机体免疫功能的作用[6]。甲状腺是人体中硒含量最高的器官，硒参与甲状腺激素的生物合成、分泌及代谢等过程，它与甲状腺疾病密切相关。我国2/3的地区处于不同程度缺硒或少硒的状态[7]。从东北三省到云贵高原有一条缺硒带，包括大、小兴安岭、长白山、燕山、鲁中山地、黄土高原东南部、秦岭、大巴山、云贵高原西北部、青藏高原东部和柴达木盆地[8-9]。众多研究表明[10-11]，甲状腺组织中硒含量低，可能增加患甲状腺癌的风险。低硒通过影响甲状腺激素水平和甲状腺自身免疫反应诱导甲状腺癌发生,Rasmussen等[12]对麦丹轻度缺碘两座城市居民的横断面研究发现，血清硒浓度与甲状腺体积呈显著负相关，低硒状态显著增加了甲状腺肿大的风险，并且血清低硒状态具有增加多发甲状腺结节形成风险。

范源主任认为左甲状腺素钠片能够有效改善代谢功能，提高交感-肾上腺素的活跃性，利于平衡甲状腺素分泌，且每天给予一定的剂量可让该药物衰退期延长，利于人体吸收，可有效抑制甲状腺结节生长，缩小甲状腺结节。王三强等[13]研究也发现夏枯草片辅助优甲乐可以明显缩小甲状腺结节，并减少甲状腺结节的数目。郭笑丹[14]研究也发现左甲状腺素钠片治疗直径小于2 cm的结节性甲状腺肿临床疗效较甲状腺片效果显著。

目前，良性甲状腺结节的西医治疗主要包括随访、心理安慰、无水酒精注射治疗、放射线碘 131治疗、射频消融术、高频超声消融治疗等措施，但上述措施均有各自的弊端，如左甲状腺素钠片的长期大剂量使用可导致骨密度显著降低、心房颤动等不良反应,且部分患者疗效欠佳,容易复发，故均不能得到病人的广泛接受。而中医药[15]在该病的治疗上有一定的优势，其注重个体差异，从临床症状、体质方面进行辨证论治，因人而异，结合患者的不同体质指导临床处方用药。或辅以中医外治、针灸等进行治疗，均有好的疗效。但是中医中药见效慢，疗程长，很多患者不能坚持治疗。中西医结合治疗良性甲状腺结节，既可以缩短疗程，又可以减少优甲乐的用量，且避免优甲乐治疗带来的副作用，让患者尽快的恢复健康。对无症状性良性甲状腺结节可采用中成药联合西药治疗，不仅可以缩小甲状腺结节，而且可以提高患者依从性，利于坚持治疗，以便早日康复。