中西医结合辨治内陷病经验探析

姜伟华 陈伟伟 夏成勇

（南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029）

蜂窝组织炎在住院相关感染中占10%［1］，主要表现为皮下组织、筋膜之间、肌肉间隙或深部蜂窝疏松组织的急性感染，其特点是弥漫性、化脓性，病变范围迅速扩大，经血液、淋巴传播，病情发展迅速，致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌［2］。临证大多数患者预后较好，但在某些特殊病患，例如免疫缺陷、肿瘤、糖尿病、反复发作蜂窝织炎的患者，常表现为广泛软组织坏死，并且因细菌感染毒素入血出现多脏器功能损伤或者脓毒血症等危急重症。

蜂窝组织炎与中医学之 “有头疽”“痈”“发”相对应，区别在于位置、范围、大小，但临床表现均为红、肿、热、痛［3］。脓毒血症与中医学走黄内陷重症相对应，其中因正气不足，毒邪炽盛导致毒邪走散，内攻脏腑的危急重症，称为内陷［2］。笔者所在医院收治蜂窝织炎患者中合并糖尿病患者居多，糖尿病患者罹患蜂窝组织炎又极易造成内陷变症。笔者临床诊治此类疾病数例，以重症居多，现就临床诊治内陷病危重症患者系统阐述本院辨治经验，并与病情发展相结合辨析如下。

1 外科之法，最重外治

糖尿病易并发软组织感染，且感染相对较难控制，同时感染又会影响血糖波动，高血糖紊乱状态又会加重感染，如此恶性循环［4］，造成坏死性筋膜炎改变。患者处于全身高消耗高代谢状态，水/电解质紊乱，脏器功能损伤，所以一旦确诊痈疽内陷重症，立即手术切除坏死组织，充分引流，是本病中毒症状缓解的根本，直接影响到病情的预后转归。

1.1 尽快手术 临证痈疽内陷重症患者，感染病灶确诊，建议立即行切开清创排脓手术，要掌握以下几点。1）患病以来有使用大剂量抗生素病史，不能有效控制或者无效者，患处疼痛明显。2）局部蔓肿，触诊有波动感，按之如湿布或指触棉衣，有皮肉分离感，表皮活动度大，皮肤苍白或紫暗坏死。3）高热或不热伴有持续性胀痛。4）穿刺探查不能吸出流畅脓液，但进针后明显落空感。

1.2 手术切开注意事项 1）及时留取标本送病理，一般内陷病危重症患者疮内多为脓肿坏死炎性组织，病变范围限于皮下疏松结缔组织，即浅筋膜与深筋膜层，皮里肉外，部分累及深部肌肉间隙疏松组织。2）留取标本送微生物培养+药敏，反复、多次原则，包括一般细菌、真菌、结核杆菌检查。3）切开排脓虽然表现脓多血少，但脓为气血化生，若病灶较大，切开清创时结合“鲸吞法”与“蚕食法”，笔者称之为“分区鲸吞法”，分次完成脓肿坏死组织的彻底清除，考量分次清创手术主要是病患体虚，创伤大，手术不能耐受；随着治疗病情好转，分次手术也可以更多保留患者组织。

1.3 充分引流是关键 笔者采取负压封闭引流疗法，负压引流材料选用美国KCI负压吸引装置，优点是负压装置恒定压力抽吸，保证引流的持续性与通畅性，减少换药时患者痛苦。特别是内陷重症患者，创面都较大，增加了患者治疗的配合度与依从性；封闭负压引流减少创面的暴露，尽可能避免空气中细菌定植，减少混合交叉感染概率［5］。另外负压特殊材料的接触可以促进炎症组织消肿，可明显促进创面肉芽组织Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白表达及肉芽组织bFGF、TGFβ1表达上调，表现为大量新生血管，新鲜肉芽组织形成，从而促进创面的愈合［6-9］。而对于感染性创面，封闭负压处理创面时间长短安排上要考究，临证根据创面引流液的量、色、质及微生物培养情况进行敷料的更换及清创手术安排，每隔2～3 d进行一次清创手术。

1.4 清创不留死角 内陷重症患者手术清创大抵以“不留死角”为原则，采用“十”或“艹”字形大切口，四周皮角大多先保留，无须全部切除，明显发黑者可剪除；临证脓腔均较大，范围广，手术切口大，操作时每次手术切开清创后仍原位丝线缝合，一方面为后期创面修复考虑，减少疤痕挛缩，另一方面创造更好的封闭负压引流空间，腔内全部填塞KCI负压敷料，可以减少负压敷料的使用。

1.5 分区修复新生区 临证部分脓净组织新生区，采取 “负压修复法”，即在创口最外侧KCI材料填塞抽吸，封闭负压促进创面贴合，与垫棉法异曲同工，从而促进愈合；仍有脓肿坏死组织区域，修复手术治疗的同时对其清创操作，这样可缩短患者病程，减少手术次数，笔者称之为“分区修复法”，患者大多较能耐受［5］。

2 外病内治，共奏其效

我国现存的第一部中医外科专著《刘涓子鬼遗方》提出痈疽发病过程中的辨证论治，如清热解毒泄热，凉血活血调营血，行气散结消肿，托里透毒排脓，补益气血生肌，充分体现中医学外病内治的整体观念，临证内陷病危重症患者更要注意局部辨证与整体辨证相结合，需要心中有则有方，临证用药才能得心应手。

2.1 辨阴阳 《疡医大全》曰“凡诊视痈疽施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差”。各种致病因素侵袭人体所引起的一切体表外科疾患，依其表里深浅不同可辨阴阳［3］。内陷病辨证属于半阴半阳证，初起为阳证疮疡之红肿热痛，有热毒炽盛的特点，病久因体虚或素体亏虚不能托邪外出，反陷入里，局部辨证表现为阴证疮疡之皮肤暗红或皮色不变，不发热，脓成虽肿胀，但形态散漫而非高突隆起，脓成不易溃破；虽有痛感但较轻微或不痛，或部分区域疼痛，部分区域不痛；虽皮温升高，但不灼热；虽皮色发红，但红而不深。这类性质的证候在治疗上处于顺逆之间，若正确辨证施以治疗，可使其转为顺证，否则亦可变为逆证，而迁延不愈，甚至加剧［2］。

《医宗金鉴》指出“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。临床诊治痈疽初起常以阳证病，施以苦寒清热之品，然而病之后期治法则不同，也体现了同病异治。必须注意在外科疾病外科干预治疗过程中内外环境会发生改变，疾病的阴阳之间会发生相互转化，治疗中必须根据病情的变化来辨证施治，合理用药，才可减轻患者的痛苦，缩短病程，早日康复。

2.2 辨气血 内陷病的发生，主要由于气血亏虚，火毒炽盛，托毒无力，不能化腐成脓，毒不外泄，反窜入里，客于营血而成。糖尿病阴虚之体，每因水亏火炽，则热毒蕴结更甚；病久气血虚弱之体，每因毒滞难化，不能透毒外出，疽毒内陷病情加剧。气血是疮疡化脓之本，脾胃是化生气血之源，故益气健脾、养血活血，进而调整阴阳，平衡脏腑，恢复元气，一方面使毒邪移深居浅，助其成脓，另一方面使扩散的病灶趋于局限化，邪盛者不致脓毒旁窜深溃，从而可助疮面早日愈合。

2.3 辨虚实 临证病患素有糖尿病，或年高体弱、正气不足者，素体本虚，再加上外感六淫，风温湿热邪毒入侵，客于经络，以致内外毒邪凝聚肌肤，营卫不和，经络阻隔，气血失常，毒邪凝聚而成。其辨证多为正虚邪盛，治疗时需根据疾病发展，视正气盛衰，湿热火毒的轻重，辨证施治，这也是内陷病发生、发展、转归的决定因素。

《疡科选粹》云“痈疽已成而气血虚，邪气盛，或邪气散漫而不能突起，也难以溃脓，或溃破脓少而清稀，或坚硬不软，又或虽得脓而根脚红活，或毒气不从，疮口不合，聚肿不赤，结核无脓，凡此皆气血既虚，兼以六淫之邪而变生诸症故，必用内托，令毒热出于肌表，乃可奏功”。临证不论寒热、虚实、阴阳，均应以扶正托毒、透脓外出为宗旨，并根据其症状，其病程，其阶段，同时结合发病部位及其热毒的轻重，气血的盛衰，年龄大小等情况而异，根据其虚弱情况使用益气托毒、养阴托毒、温补托毒，使正气渐复，气血充盈，托毒外达，正胜邪退。

2.4 衷中参西 痈疽内陷大多局部疮肿巨大，毒邪炽盛症状明显，有痈疽毒邪内陷征兆，一般病情较危重。临证糖尿病患者，大多血糖控制不好，伴或不伴有糖尿病神经、微循环并发症，局部化脓性感染容易衍变成坏死性筋膜炎重症，全身中毒导致脓毒血症、败血症。故应中西医结合治疗，必须全程积极控制血糖、抗感染、营养支持维持内环境稳定，迅速控制血糖于患者身体耐受的低水平，一般餐前8～10 mmol/L，餐后11～15 mmol/L，循序渐进控制到范围内，不可过快下降血糖水平，注意维持水/电解质及酸碱平衡、营养补给、输血、输蛋白等；根据血培养或疮面脓液细菌培养药敏结果选择敏感的抗生素足疗程足剂量使用，以迅速阻止毒邪扩散，控制脓毒血症、败血症，阻断毒素对机体损伤，扭转病势；在危重阶段过后，肿势不再扩散，脓出增多时，根据反复创面分泌物细菌培养药敏结果，及时调整使用敏感有效抗生素，避免产生细菌耐药性或真菌二重感染等情况。临证有效抗生素的应用，可促使疮形缩小局限，控制或减少走窜。机体感染高代谢高消耗状态，应保证正常机体应激状态下的能量需要，若患者能正常饮食，营养状态尚可，尽量进食高热量食物。临证患者大多脾胃运化功能减弱，故均予患者营养液分次口服，临床会给予患者瑞代肠内营养液每日额外补充能量，每日1～2袋；脓成引流过程中，因创面大范围广，故临证均记录患者的24 h出入量、负压引流量，保证出入量平衡，根据实际情况额外补液。

3 验案举隅

患某，男性，49岁，因“背部破溃红肿热痛1个月，加重1周。”2018年7月22日急诊收住入院。病史简介：患者既往诊断“2型糖尿病”10年，未予规范诊治，1个月前背部蚊虫叮咬搔抓后局部皮下硬结红肿，未予重视及诊疗，根据既往经验自行外用碘伏消毒擦洗，1个月内正常外出游玩，1周前背部红肿疼痛加剧，下腹部、阴囊处疼痛，全身乏力伴高热。7月21日下腹部阴囊处疼痛难忍，阴囊水肿光亮，全身乏力，不能自主活动，开始就医。本院急诊就诊刻下患者神清，精神萎，贫血貌，面色白，言语声微，少气懒言，口干，纳少，视物模糊，汗出较多，便秘溲黄，舌尖红淡胖，苔光剥，脉细数。无发热恶寒，背部近右侧肩胛骨皮肤发白失活，散在黄豆大小破溃，表面黄白色坏死组织，约3 cm×4 cm，少量渗液，无明显异味，疮周皮肤暗红，张力不大，按压皮下波动感，按之如棉，范围约4个手掌大小，颜面四肢水肿，下肢甚，阴囊处水肿明显，皮薄光亮，表面皮肤张力性水泡破溃，腹胀如鼓。心电监护：血压 96/58 mmHg，心率 112次/min，呼吸 22次/min，指脉氧监测98%。血常规：白细胞计数25.5×109/L，红细胞计数2.64×1012/L，血红蛋白67 g/L，红细胞比容23.2%。凝血功能：纤维蛋白原8.5 g/L，D-D二聚体5.77 mg/L，纤维蛋白原降解产物14.89 μg/mL，血浆抗凝血酶64%。BNP 584 pg/mL。肝肾功能：总蛋白59 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白34 g/L，胆碱酯酶2 859 U/L，碱性磷酸酶273 U/L，尿素8.6 mmol/L，葡萄糖 28.89 mmol/L，钠 129.8 mmol/L，钾 3.7 mmol/L，氯 90.8 mmol/L，二氧化碳16.9 mmol/L，尿酸550 mmol/L。入院时患者已表现为脓毒血症、感染性休克、低血容量性休克、心功能不全、低蛋白血症、中重度贫血。

糖尿病患者痈疽感染，正气本虚，邪之所凑，毒邪肆虐，正不抗邪，易内陷营血，病情危重。笔者认为外科之病，最重外治，及时外科干预是本案例逆转的第一步。早期清创引流，祛除感染灶，急诊完善相关血液检查，立即联系急诊行切开排脓手术，创内大量脓肿组织。“分区鲸吞法”操作，切除组织送病理。手术时间约70 min，创面填塞VAC敷料持续负压吸引，保证引流通畅，现代医学予扩容、输血、输蛋白、抗感染、营养支持、维持水/电解质平衡、胰岛素泵持续泵入，监测血糖；根据病情作分期分区缝合修复或植皮。后续14次行分区清创+分区创面修复手术，9月17日最后行背部创面植皮修复术。第二步辨证。内陷病多因脏腑蕴毒，外感风温及湿热之毒，内外合邪聚于皮肉之间，邪盛正虚不能托毒外泄，反陷脏腑而成，所以临证用生黄芪 30～60 g，太子参 15 g，党参 15 g，白术 15 g，茯苓15 g，生薏苡仁20 g，益气健脾养血，可促使毒邪移深就浅，促进脓成液化，使病灶局限，不致脓毒旁窜深溃，促进疮面早日愈合。现代药理研究证明：党参、太子参、黄芪等扶正之药能提高机体抗病能力，改善机体的防御能力，进而增强患者体质［10］；当归、赤芍、白芍养血和营;白芷、皂角刺消肿托毒排脓；金银花、连翘清热解毒、散痈消肿，治疗内外痈之要药，现代药理研究证实能够抗菌抗病毒，具有较好的体外抑菌活性及抑制生物膜活性的作用，且有解热抗炎作用［11-15］；另加入升麻，升阳益气而益血，是补益气血的枢机之药，黄芪升麻柴胡配伍改善脾气虚，分子水平上增强胃泌素mRNA的表达，提高胃泌素含量［16］；桔梗取上浮药性，共奏升阳健脾之效。中药与抗生素合用，有协同抗菌作用，现代药理研究认为中药存在逆转耐药菌的作用，其中包括中药的增敏作用、消除质粒作用，且能逆转细菌耐药性［17］。该病例感染病灶根据“烧伤新九分法”约成人身体面积约13%［18］，自背部向前胸、腹部、会阴部蔓延，背部上至肩胛上角，内侧至后正中线，下方至髂后上棘水平，胸部前至前正中线，下方至阴囊最低处，经历87 d的中西合参治疗痊愈出院。