前囊夹持固定法植入人工晶体治疗白内障的临床研究

许 妍

（辽阳眼科医院，辽宁 辽阳 111000）

白内障超声乳化+人工晶状体囊袋内植入术已成为目前白内障治疗的首选方法，但术中后囊破裂是不可避免的，如果后囊破孔小，经过妥善的处理后仍然可以安全将人工晶状体植入囊袋内，但是后囊大面积破裂时，无法将人工晶状体植入囊袋内，通常改行利用前囊将人工晶状体者植入睫状沟、人工晶体状缝线悬吊或者植入前房型人工晶状体[1]。本院对46例（46眼）在术中发生后囊大面积破裂的病例利用前囊连续环形的撕囊口施行前囊夹持固定法植入后房型人工晶状体，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年1月至2017年10月在白内障超声乳化术中发生后囊大面积破裂的病例行前囊夹持固定法植入人工晶状体的患者46例（46眼），男28例，女18例。年龄38～82岁，平均66.3岁。老年性白内障32例，外伤性自内障8例，并发性白内障6例。术前视力：光感-0.4。

1.2 方法：表面麻醉后行3.2 mm透明角膜切口（植入折叠人工晶状体者）或者5.5～6 mm反眉状巩膜隧道切口（植入PMMA人工晶状体者）的主切口，1 mm的透明角膜辅助切口，前房注人黏弹剂，撕囊镊或者截囊针做居中的连续环行撕囊，直径约4.5～5.5 mm，常规行超声乳化术，术中发现后囊破裂后停止超声乳化，用前部玻璃体切割头切除溢出于前房的玻璃体和残留的核块及大部分皮质，确认后囊破裂面积大，前囊连续环形的撕囊口完整，无法按计划囊袋内植入人工晶状体后，在裂孔部位、前囊膜前后及前房注人黏弹剂，将人工晶体缓慢植入到前囊与虹膜之间的后房内，用定位钩轻压人工晶体光学部使其置于前囊下，夹持固定于前囊的连续环行撕囊口，而两个攀仍支撑在前囊前表面，使人工晶体取得了良好的夹持固定作用（其中植入折叠人工晶状体32眼，植入PMMA人工晶状体14眼）。吸除前后房内黏弹剂及残留皮质，卡米可林缩小瞳孔，切口自闭。术后观察随访7个月～3年，平均9个月。

2 结 果

术后患眼角膜均有不同程度的水肿、皱褶，持续3～10 d消失。早期前房有不同程度的房水闪辉，l～2周消失。人工晶体位置稳定，无脱位及倾斜，撕囊口呈椭圆形或梭形，其轴向与人工晶状攀根部连线一致，远期前后囊相贴处可见纤维素样增殖。后囊破裂的大小稳定，无扩大。远期均未出现人工晶状体相关的葡萄膜反应，无角膜失代偿、眼压增高、瞳孔夹持、视网膜脱落、眼内炎等并发症。最后视力0.5以上40眼（87%），1.0以上16眼（35%），视力0.5以下2眼视力0.2，有黄斑变性；2眼视力0.3，为外伤性白内障、角膜颖侧白斑。

3 讨 论

随着白内障超声乳化术的发展应用，手术技术的提高，术后效果达到了令人满意的程度，但是术中后囊破裂仍然是常见的并发症，发生率为2.9%～9%[2]，尤其是初学者。在发生术中后囊破裂时，要尽量防止破孔进一步扩大，减少玻璃体溢出，清除残留的核块、皮质及溢出的玻璃体，如果后囊破孔小（＜1/2），经恰当处理后，仍可将人工晶状体安全地植入到囊袋内，对于后囊大面积破裂，勉强植入到囊袋内有发生脱位的危险，如果将备用的囊袋内人工晶状体利用前囊膜代替后囊膜植入后房无法保证人工晶状体攀恰好支撑在直径较大的睫状沟（尤其是折叠人工晶状体），术后人工晶状体会随眼球运动产生轻度的摆动和摩擦，降低成像质量，引起虹膜及睫状体的慢性炎症。如果采用人工晶状体缝线悬吊或者植入前房型人工晶状体，手术难度大，并发症增多[3-4]。本院对前囊连续环行撕囊口完整后囊大面积破裂的病例采用了前囊夹持固定法植入人工晶状体，是利用前囊适中的连续环行撕囊口作为人工晶状体牢固的支撑，使人工晶状体两个攀位于前囊前面，光学区夹持固定于囊袋内，尽可能达到晶状体的解剖生理位置，固定可靠，术后囊膜收缩及前囊膜与人工晶状体光学区前表面的紧密相贴，使人工晶状体的稳定性得到了进一步提高，起到了良好的房水一玻璃体屏障作用，并且更有效地维持房水一血液屏障功能，眼前后节并发症明显低于单纯睫状沟固定。对46例（46眼）在术中发生后囊大面积破裂的病例利用前囊连续环形的撕囊口施行前囊夹持固定法后房型人工晶状体进行观察随访7个月～3年，术后人工晶体位置稳定，无摆动、脱位及倾斜，远期均未出现人工晶状体相关的葡萄膜反应，0.5以上40眼（87%），与国内类似报道结果相似[5]。

前囊居中的前囊连续环行撕囊是保证白内障超声乳化术成功的关键，在水分离、超声乳化、注吸、植入人工晶状体过程中，连续环行撕囊对所施加的压力沿光滑的囊膜边缘分布，不易发生放射状撕裂。前囊居中的前囊连续环行撕囊也是在后囊大面积破裂时前囊夹持固定法植入人工晶状体的必要条件，人工晶状体光学部直径一般为5.5～6.5 mm，利用直径4.5～5.5 mm的前囊撕囊孔夹持固定人工晶状体稳定可靠，可使光学部固定于视轴中央，术后不会发生人工晶状体摆动、脱位及倾斜，减轻了眼内组织的反应，是一种在后囊大面积破裂时理想的人工晶状体固定方式[6]。

在发生后囊破裂时，要采用低灌注，尽量不用同轴注吸，要用双手法，灌注和抽吸分开，保持前房稳定，以免避免后囊破裂继续扩大。残留在周边的皮质在行前部玻璃体切割后不要急于吸出，在将人工晶状体植入行前囊夹持固定后再轻压晶状体光学区，与黏弹剂一起吸出，可防止玻璃体再度溢出[7]。

对于后囊大面积破裂前囊不完整或悬韧带部分离断的病例仍需要行单攀或者双攀人工晶状体缝线悬吊，或者植入前房型人工晶状体。

总之，白内障超声乳化术中晶状体后囊大面积破裂，无法行人工晶状体囊袋内植入时，可以利用前囊连续环行撕囊孔进行夹持固定法植入人工晶状体，良好的前囊连续环行撕囊不仅可以保证手术的安全性，而且是前囊夹持固定法植入人工晶状体的必要条件。