超声诊断异位妊娠49例分析

郑丁贵 陈俐俐 段马丽 卢 尚

（湖南省湘潭市江南医院功能科，湖南 湘潭 411207）

异位妊娠是一种常见妇产科急腹症，发生率高，主要表现为孕妇受精卵着床位置异常，在子宫腔之外的组织或者器官中着床发育。异位妊娠在妊娠女性中占据0.5%～1.0%的发生率[1]。在目前，超声检查技术不断发展，有效推进了临床诊断工作的进步。现对我院超声诊断的49例异位妊娠患者，经手术和病理检查后作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：取我院2012年7月至2017年7月超声诊断的49例异位妊娠患者为研究对象。年龄为19～41岁，平均年龄为（26.5±1.1）岁。停经时间为37～72 d，平均停经时间为（46.2±1.3）d。所有患者血或尿HCG检查均显示为（+），22例患者有不同程度的腹痛，38例患者有不规则阴道流血等症状，20例患者后穹隆穿刺抽出不凝血。

1.2 方法：仪器采用Philips4000、GElogicE8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5 MHz，腔内探头频率5～9 MHz。49例患者均实施经腹部与经阴道超声检查，先常规经腹部超声检查，因患者多为急诊就诊，无需刻意等待膀胱适度充盈，患者仰卧，经腹部多切面对患者盆腔进行扫查，确定患者子宫位置、大小、回声、内膜厚度及宫腔情况、双侧附件区是否存在包块，盆腔、腹腔是否存在积液等进行观察。再联合经阴道超声检查，如患者膀胱为中度以上充盈，嘱其排空膀胱，患者截石位，取耦合剂涂抹探头，再在探头上套上避孕套，将探头缓慢插入阴道抵达穹隆部，进一步对患者盆腔进行检查。如发现附件区有孕囊样包块，对包块多切面扫查，注意包块与子宫及卵巢的位置关系，孕囊样包块内是否有卵黄囊、胚芽及原始心管搏动等情况，并对典型声像图进行记录和存储。

2 结 果

超声诊断的49例异位妊娠患者均经腹腔镜手术治疗以及病理检查，证实为异位妊娠的47例。未破裂型28例，其中宫角妊娠3例，输卵管妊娠25例。未破裂型输卵管妊娠中壶腹部妊娠16例，峡部妊娠6例，间质部妊娠3例；破裂型16例，其中壶腹部9例，峡部5例，间质部2例；流产型5例，其中壶腹部4例，伞部1例。误诊为输卵管妊娠未破裂型2例，实为宫内妊娠流产型，附件区孕囊样包块实为卵巢内的黄体。超声诊断符合率为95.92%。

未破裂型中的宫角妊娠超声表现为：子宫增大，两侧宫角不对称，横切宫底可见一侧宫角向外膨隆，于膨隆宫角区可见囊性结节，壁较厚，结节与子宫内膜分界清晰，彩色多普勒显示孕囊周边有丰富的滋养动脉型血流信号。有1例宫角妊娠孕囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，2例宫角妊娠孕囊内仅见卵黄囊。

输卵管妊娠未破裂型超声图像表现为：附件区有一完整的孕囊样圆形结节，有较厚的壁，孕囊大小为1.0 cm×0.8 cm～1.9 cm×1.7 cm，有4例孕囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，有12例孕囊内仅见卵黄囊，有9例孕囊样结节内未见卵黄囊及胚芽。彩色多普勒探及孕囊样结节周边丰富的半环状或环状血流信号，孕囊样结节与同侧卵巢分界清晰。

输卵管妊娠破裂型16例，其中有2例是在保守治疗2天后破裂，声像图表现为盆腹腔游离液性暗区（最大前后径3.0～6.8 cm），子宫周边可见不规则混合回声团，以稍高回声为主，有10例可见形态不规则的孕囊样回声，孕囊样结节内有1例可见胚胎组织及原始心管搏动，有3例可见卵黄囊，有6例孕囊样结节内显示不清。

输卵管妊娠流产型的超声图像表现为子宫周边或单侧附件区混合性回声包块，以低回声为主，内部可见孕囊样结节回声，孕囊样结节内3例可见卵黄囊，1例可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，1例孕囊样结节内未见卵黄囊及胚芽。子宫直肠窝可见游离液性暗区。

3 讨 论

3.1 超声检查在异位妊娠诊断中的价值：异位妊娠是一种常见的急腹症，是妇产科的常见病症，多为输卵管妊娠。盆腔炎症、宫内节育器的放置、促排卵药的应用、多个受精卵植入及多个卵泡发育排卵等，均可使宫外孕的发生率上升[2]。对于异位妊娠患者，临床上需要尽早对其进行诊断，从而保障患者的预后[3]。对于异位妊娠的临床诊断，传统方法主要结合患者的病史以及临床症状，并依据后穹隆穿刺抽出不凝血进行诊断，检出率较低。超声检查可以直观显示宫内有无孕囊，宫旁附件区有无包块，盆腹腔有无积液，操作简单、迅速、经济、无创伤、无痛苦，患者易于接受；易重复，便于追踪；同时敏感性高，本组超声诊断准确率为95.92%，故可作为辅助诊断异位妊娠的首选方法。

3.2 超声检查在异位妊娠诊断中的经验体会：超声诊断异位妊娠，必须结合临床及血、尿HCG检查，综合分析超声图像的改变。如在子宫体腔以外的任何部位探及妊娠囊回声且内可见胎芽及心管搏动回声，就可以确诊为异位妊娠。

对于异位妊娠的超声诊断，必须经腹超声与经阴道超声检查相结合，经阴道超声无需充盈膀胱，采用高频探头，探头靠近靶器官，使病变区位于声束近场区，声束吸收少，衰减少，并且不受肠气干扰，从而能更清晰显示宫内及附件区的结构，准确率高，对早期病灶较小的异位妊娠也能清晰显示，而且经阴道比经腹超声检出时间提前1周[4]。但对于子宫位置上移或子宫体积过大，异位妊娠位置过高，经阴道超声难以清晰或无法显示，但经腹部超声往往能较好的显示病变位置，此时若另一位医师双手掌按压下腹部病变区向盆腔方向推挤，再经阴道超声检查，此时能显示经腹超声显示不理想的病灶内的细微结构，如卵黄囊及小胚芽。

对于破裂型、流产型异位妊娠患者，超声诊断过程中，需要注意与急性盆腔炎、黄体囊肿破裂的鉴别。

对于未破裂型的宫角妊娠，应特别注意与输卵管间质部妊娠和宫腔内偏宫角处妊娠鉴别。宫腔内偏宫角处妊娠孕囊周边肌层相对较厚，宫角处妊娠孕囊周围肌层较薄，Lyons等人认为妊娠囊周围环绕的肌层厚度＜8 mm可作为宫角妊娠的一个诊断依据[5]。也有人认为宫角妊娠环绕宫角处妊娠囊的子宫肌层厚度＜5 mm[6]。间质部妊娠之妊娠囊外上方通常无肌层包绕或肌层菲薄（约1 mm）。 本文3例宫角妊娠之妊娠囊周边的肌层厚度3～5 mm。

对于未破裂型输卵管妊娠，部分早期超声图像表现不明显，因此可能出现误诊或漏诊，需要重视并告知患者定期进行复查，一般1周后复查，如突然出现腹痛等不适症状，应立即就诊。

注意卵巢内的厚壁型黄体[7]与输卵管妊娠未破裂型相鉴别，二者超声均表现为壁较厚的圆形囊性结节，彩色多普勒也都可见半环状或环状血流信号。要注意圆形囊性结节与卵巢的关系，在卵巢内的囊性结节多为黄体，在卵巢外的囊性结节多为输卵管妊娠。本文两例误诊，均为把卵巢内的厚壁型黄体误以为是与卵巢贴得很近的输卵管妊娠。腹腔镜下所见：双侧输卵管未见异常，仅见一侧卵巢体积偏大，见一直径约1.7 cm黄体稍向卵巢外膨隆，再行宫腔诊刮病理检查见绒毛组织证实为宫内妊娠流产。

综上所述，对异位妊娠患者实施经腹与经阴道超声检查，并结合临床症状、体征以及尿、血HCG检查，超声诊断异位妊娠有很高的诊断准确率，有很高的临床应用价值。