深圳市医疗服务质量整体评估的成效及改进策略分析

陈瑶 李林 李创 韩春艳 庄展辉 刘美洲 周辉 罗晓琼郑静 曾华堂

2002年,深圳市开始推行医疗服务质量整体评估工作,每年年末组织评审专家通过现场评分的方式,对各级各类医院在依法执业、综合管理、院内感染、病案、检验、重症以及重点专科等方面的医疗服务质量进行系统评估。通过评估的过程和结果,推动医疗服务行为和质量逐步规范、良序、持续的发展和提高,维护和保障广大居民的健康权益[1]。当前,随着生态环境、生活方式以及服务人口结构和疾病谱的不断变化,深圳市仍面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面,医疗服务质量评价模式也需要结合实际适时调整和完善,更好地适应和满足新形势下居民不断变化的医疗服务需求。

1 医疗服务质量整体评估取得的成效

1.1 提升医疗服务质量水平

通过开展医疗服务质量整体评估,深圳市建立了一套严格、系统、全面的质量管理标准和指标体系,促使医院及医务人员更加重视医疗质量,强化质量责任意识,医疗服务质量水平不断提高。2012—2017年,全市平均住院日由8.2天下降为7.5天,孕产妇死亡率由15.41/10万下降至6.27/10万,婴儿死亡率由2.35‰下降至1.81‰,预期寿命由78.01岁提升到80.88岁,人民群众的生命安全得到有力保障[2]。

1.2 规范诊疗行为

医疗服务质量整体评估开展以来,通过明确和统一关键环节、重点操作和核心步骤的流程和标准,不断加强临床技术和服务质量的薄弱环节。如医院内部管理的框架和细节有统一标准,管理水平得到明显提高;抗生素的使用、单病种的诊治方案、手术分级、住院时间、病历质量、门诊手术室管理均得到逐步规范,对节约医疗资源、加快病床周转率、减少医疗纠纷均有促进作用;医务人员逐步树立起质量管理的意识,各种医疗行为得到有效规范。

1.3 加强医务人员的服务意识

医疗服务质量管理整体评估重视市民对医疗机构就医环境及诊疗行为的满意情况。通过第三方机构持续评估全市患者满意度,加大对医疗机构及医务人员的监督和通报力度,增强了医疗机构及医务人员的服务意识,促进医患之间和谐关系的构建。2018年第一季度,深圳市医院患者总体满意度分值为86.11分,比2015年开始评价的77.96分高出10.45%[3]。

2 医疗服务质量整体评估的特点

2.1 强调全面评估

医疗服务质量整体评估遵循医疗服务质量投入-过程-结果全方位的闭环评估的理念,从基础、流程和终末等方面对医疗业务的质量因素进行规范化、标准化、全程化评价,并通过专家现场评审,实地考察医疗机构技术创新能力、人才优化能力和重点学科建设能力,重视医疗机构技术创新的潜力和医疗质量持续改进的能力;同时,通过测评社会公众对医疗机构的医德医风、就医环境、服务理念、专业技能、医疗费用水平等方面的满意度调查,综合评判医疗机构服务质量管理目标的实现程度和效果。

2.2 持续关注重点领域和关键环节

虽然评估体系每年会根据临床诊疗实际进行调整和完善,但医疗服务质量中关键环节的评价,如医院感染管理、药事管理、护理质量、临床核心制度等,是整体评估中持续不变的关注重点。这些方面不仅涉及诊断和治疗等医疗技术方面,还包括护理、药剂和医疗安全等其他涉及核心医疗质量的内容,对医疗服务质量水平的整体提高起到关键作用。持续对重点领域进行评估使医疗机构在医疗服务质量管理上明确重点、强化核心、落实责任,同时起到了夯实基础、逐年巩固、常抓不懈的效果。

2.3 重视评价结果的运用

评价结果是实现评价目的及社会价值的方式。深圳市医疗服务质量整体评估的结果作为医疗服务监管的重要治理工具,被卫生行政部门、医疗机构、行业管理者广泛 地运用到医疗机构评优评先、综合绩效评定、财政补助或其他奖励分配中,成为引导和规范医疗服务行为、分配重要资源的有效指挥棒。

3 深圳市医疗服务质量整体评估存在的问题

3.1 评估指标有待进一步创新和精简

目前,医疗服务质量整体评估的指标数量过多,在实际评估过程中难以落实到每一个指标。其中部分涉及医院内部质量管理的指标,可以交由医院自己监控[4];通过前几年评估,有的评估内容已经形成固定的制度,在今后的评估中可以相对弱化。因此,需要进一步完善现有的医疗服务质量整体评估指标内容,将评估理念由以往的大而全转向精而效,提高医院自我监测和内部管控医疗质量的能力,并吸收国际上先进的医疗质量评价评估体系的经验,建立外部第三方作为评估主体的医疗服务质量评估体系。

3.2 医疗质量评估方式有待进一步改进

经过多年实践,深圳现行的医疗质量评估方式积累了不少成熟可行的经验,但评估方式基本沿用临场抽查、就地取样、复核文件、节点评审等方法,耗费人力成本大,评估过程主观性强,难以适应目前医疗服务发展的需求。随着深圳医疗卫生事业的不断发展,医院数量不断增多,评估的人力和时间成本不断提高。在现场评估时间有限的情况下,只能通过抽查部分评估要素的方式取代全面评估,难以保障评估质量的全面、客观、公正。其次,现场评估方式主要依靠评估专家的主观判断进行评分,而各个评估专家对指标内涵的认识标准和检查方式并不完全一致,强化了评估结果中的人为影响因素。

3.3 医疗服务质量的信息化监管水平有待进一步提高

目前,深圳市各级各类医院的信息化管理水平不断提高,但与医疗服务质量的智能监管相比仍存在差距,主要体现在全市统一的医疗服务质量智能化监管平台尚未建成。各个医院在诊疗流程以及质量监测指标内涵上尚存在争议,各自的信息系统之间还处于信息“孤岛”状态,现有的市级信息平台尚未实现全市范围内的医疗服务质量全程监控和动态监管,还做不到医疗服务质量管理整体评估工作的常态监管、全程监管和动态监管。

4 完善深圳市医疗服务质量整体评估的建议

4.1 转变评估理念,合理构建评估体系

建议进一步转变政府职能,明确第三方评估主体,同时结合国际经验,精简和改进评估指标。将属于医院内控的质量指标交由医院自身掌控,落实医院医疗质量管理自主权;确实需要外部评估的质量指标,交由独立第三方实施评估[5]。一方面,避免评估内容过于繁多,另一方面,能调动医院质量控制的积极性,有动力及时调整内控质量评估指标。由第三方主导的外部评估内容,建议依据国际医院评审的先进经验和深圳市的医疗服务质量发展的实际情况进行遴选和调整,更加重视流程管理,加强过程监控,注重医疗服务质量改进的机制是否建立[6-7];并增加“以患者为中心”和加强服务连续性的相关指标,关注患者的服务需求[8-9],着力构建整合型医疗卫生服务体系。

4.2 革新评估方式,提高评估效率

评估是一种涉及价值判断的活动,评估理念和评估主体的转变,会带来评估方式的改变。医院自评和第三方评价相结合、更加重视流程管理和过程监控的质量评估模式,要求实施更加开放、更加注重过程管理、更加有利于质量持续改进的评估方式。因此,建议改变目前大规模现场检查的评估方式,采取日常监管为主、现场专项检查为辅的评估方式,规避现场检查带来的成本高、主观性强、效率低等问题,提高医疗服务质量评估效能。

4.3 构建智慧医疗监管信息系统,实现智能化评估

建议将深圳市医疗质量评价指标中适合信息化和智能化的部分提取出来,研究制定医疗服务过程有效运作和监管所需要的业务规范、功能需求、技术标准、数据标准、接口标准、信息交换标准等,构建智慧医疗监管信息系统[10],作为深圳市医疗质量认证标准的内容之一,运用到日常的质量监管中,并采取医疗机构自主上报和第三方实时监测相结合的方式,实现医疗质量评估和管理的智能化、客观化和常态化,减少主观判断,为实现医疗质量实时和动态监测提供手段和依据。