农村孕产妇住院分娩保障方式SWOT分析——以扬州市江都区为例

廉小艺 王芳 陈永超 裘洁 戴月

住院分娩是降低孕产妇死亡率的关键措施之一,有效提高农村地区住院分娩率对进一步降低我国孕产妇死亡率具有重要意义[1]。2009年原卫生部制定《农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》[2],对不同省(区、市)农业户籍孕产妇住院分娩工作做出要求。2009—2016年中央财政专项投入226亿元,补助农村孕产妇7 400万余人,各省2016年农村孕产妇住院分娩率均达到90%以上[3],达到预期目标。为促进农村孕产妇住院分娩补助工作常态化、制度化,2017年4月原国家卫生计生委、财政部出台《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》[4],将符合条件的农村孕产妇住院分娩费用纳入新农合报销范围。人社部、财政部共同印发《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》[5],要求加大整合城乡居民基本医疗保险制度工作的推进力度,将农村妇女符合条件的住院分娩医疗费用纳入支付范围。2017年11月,扬州市人社局、财政局、卫计委与民政局共同印发《关于印发＜扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则＞的通知》[6],落实城乡居民基本医疗保险制度,对住院分娩实行定额报销。2018年3月,江苏省卫健委、财政厅和人社厅联合印发《关于做好农村孕产妇住院分娩补助与城乡居民基本医疗保险制度衔接工作的通知》[7]将符合条件农村妇女住院分娩医疗费用纳入医保支付范围。SWOT分析法被用于制定企业发展战略和分析竞争对手情况,其应用范围已从企业战略管理延伸到各个领域。在我国,该方法在社区卫生、医院管理、医联体建设、医养结合等方面得到广泛应用[8-14],但在妇幼卫生领域的深入探讨相对较少。本研究采取SWOT分析,对停止农村孕产妇住院分娩补助重大专项后,现行补助方式的优势、劣势、机遇和威胁进行系统分析,探索可行性和不足之处,为政府完善农村孕产妇住院分娩补助政策提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献研究在中国知网、万方以及维普数据库以“农村孕产妇”、“住院分娩补助”、“新型农村合作医疗”和“城乡居民医疗保险”等为检索词进行检索,收集相关的文献资料及相关政策文件,对涉及农村孕产妇住院分娩补助的优势、劣势、机遇和风险的内容进行梳理和总结。

1.1.2 现场调研实地调研扬州市江都区卫生计生委、妇幼保健院等,对人社医保经办人员、卫生行政人员、助产机构医保办人员和农村户籍产妇进行访谈。了解农村孕产妇住院分娩补助工作有关政策制定、执行情况、存在问题、产妇对政策知晓情况、政策调整前后受益程度、满意度、经济负担以及意见、建议等。

1.2 分析方法

采取SWOT分析法,对现场调研资料进行整理,按照优势、劣势、机遇和威胁4个维度分别进行归类总结,形成主要观点,最终提出相应建议。

2 结果

2.1 主要做法

2.1.1 政策调整前江都区采取由新农合承担孕产妇住院分娩定额报销,并发放农村孕产妇住院分娩补助相结合的方式作为农村产妇的分娩保障。2017年住院分娩报销执行标准为顺产300元/人、剖宫产500元/人。补助对象必须是江都区户籍且符合计划生育政策的住院分娩的农村孕产妇,补助标准500元/人。对江都区户籍但在外地住院分娩的产妇,提供相关资料可有500元/人的补助。

2.1.2 政策调整后江都区要求各助产单位停止补助发放并做好服务对象的政策解释工作,对符合要求的参保人员住院分娩实行定额报销。采取“一制两档”的方式,个人年缴费低档标准180元/人·年,顺产报销1 000元,剖宫产1 500元;个人年缴费高档标准300元/人·年,顺产报销1 500元,剖宫产2 000元。参加新农合人员可自愿选择缴费档次,在一个年度内不得变更。医保经办机构与定点生育医疗机构实行定额结算。对参保人员长居异地就医的需向参保地医保经办机构提交居住证、房产证、房屋租赁等材料,住院医疗费用按参保地医疗保险报销政策执行。

2.2 SWOT分析

2.2.1 优势

2.2.1.1提高了农村孕产妇住院分娩补助待遇2016年江都区新农合对住院分娩采取定额报销300元/人,发放住院分娩补助500元/人的方式;2017年为顺产300元/人、剖宫产500元/人,发放住院分娩补助500元/人。2018年政策调整后,缴费低档顺产报销1 000元、剖宫产报销1 500元,缴费高档顺产报销1 500元、剖宫产报销2 000元。即使选择低档标准,报销金额也明显高于政策调整前,特别是对于低保、贫困家庭享受的是补助的高档待遇,其参保费是由国家财政全额资助。报销后需个人承担的费用,民政部门会救助70%左右,因此,较好保障了补助项目停止后,农村孕产妇住院分娩率不降低。

2.2.1.2 简化了产妇获取补助的流程,提高工作效率由于江苏省经济条件较好,很多农村孕产妇认为补助的500元带来的经济上的帮助和激励作用较小,且领取补助过程繁琐,便频繁出现弃领的情况,由此导致住院分娩补助费用管理工作效率不高。政策调整后采取统一的报销方式,优化了经办环节,方便产妇及家属获得补助服务,提高了产妇的满意度;同时也是现行管理体制下低水平政策衔接向高水平政策整合过渡的过程,避免了经办部门资源浪费,提升了工作效率和政策的整体绩效。

2.2.1.3 加强了政府对补助措施的监管,提高了产妇的受益公平性扬州市城乡居民医疗补助制度实施以前,各区农村孕产妇住院分娩补助的标准不同,纳入补助范围的药品、诊疗内容等方面也存在差异。这些差异不仅增加了监管难度,也降低了产妇受益的公平性。在城乡居民医保统一执行省基本医疗、工伤和生育保险药品、诊疗和服务设施目录库之后,针对不同缴费档次人员的自付比例执行统一要求,同时建立全市统一的城乡居民医保信息系统,便于信息化考核和管理。

2.2.1.4 提高了资金的使用效率农村孕产妇住院分娩补助作为国家重大公共卫生项目,其专项补助资金是各级财政根据原卫生部、财政部《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》有关规定安排的专项资金[15]。江苏等东部地区省份住院分娩率较中、西部地区高,已基本实现100%住院分娩,专项资金对鼓励经济较好地区的农村孕产妇住院分娩的实际作用相对较小。将住院分娩补助纳入医保体系后,各地可因地制宜,安排针对住院分娩服务医保资金的使用情况,提高了资金使用效率。

2.2.2 劣势

2.2.2.1 现行方式中剖宫产定额报销较高,可能会增加剖宫产率细则中规定,缴费低档人员顺产报销1 000元,剖宫产1 500元;缴费高档人员顺产报销1 500元,剖宫产2 000元。可见实行新的报销制度后,无论是缴费低档还是高档,剖宫产比顺产定额报销的多,这种政策导向可能会增加初产妇以及头胎顺产的经产妇的剖宫产率,造成助产机构人、财、物等资源的浪费。

2.2.2.2 实际受保障农村孕产妇相对减少政策调整前,目标人群界定较宽泛:凡本地户籍农村人口住院分娩的孕产妇或在本地居住达3个月以上的非本地户籍农村孕产妇,均可享受500元/人的住院分娩补助。纳入城乡居民医保后,对未参加城乡居民医保的农村孕产妇,住院分娩就无法获得相应补助,实际受保障农村孕产妇相对减少,中西部地区则会更加明显。

2.2.3 机遇

2.2.3.1 户籍制度改革和城乡居民医保制度的建立户籍制度改革要求各地从养老、医疗卫生等方面完善配套机制,为切实促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益,我国大力推进整合城乡居民基本医疗保险制度工作。户籍制度改革和城乡居民基本医疗保险制度的建立,有利于社会保障体系更加公平,医疗资源利用更加有效。农村孕产妇住院分娩补助完全纳入城乡居民医保,实现包括覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”,是在保障制度改革大背景下确保农村孕产妇能够公平享有分娩医疗待遇的直接手段[16]。

2.2.3.2 政府对医疗机构控费力度逐渐加大2016年原国家卫生计生委发布《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》[17],要求各省(区、市)根据医疗费用水平、医院功能定位、医疗服务需求增长等因素,确定本地区年度控费目标,力争到2017年底,全国医疗费用增长幅度降到10%以下。严格控制医疗费用水平,有利于防止住院分娩费用不合理增长。同时,国家医疗保障局将积极推进“三保合一”,医保的控费效果会愈加明显,监控作用会越来越强。更加严格的控费要求和逐年增加的医保基金总额、报销比例,会更好地减轻农村孕产妇住院分娩的经济负担。

2.2.4 威胁

2.2.4.1 城乡生育补助待遇仍存在差距由于城乡分割、就业性质等条件限制,我国妇女的生育保障呈现覆盖低、差异大、管理混乱的状况。参加生育保险的城镇女性,获得的补助水平远高于农村女性。政策调整前,农村女性生育保障资金主要来源于农村孕产妇住院分娩补助与新农合报销。由于我国的生育保险制度没有覆盖到农村,取消住院分娩补助后,农村生育妇女只能从城乡居民医保或新农合中得到水平较低的住院分娩费用补贴,城乡生育补助待遇的差距将不利于维护社会公平性。

2.2.4.2 江都区分娩费用增速过快尽管医保资金总额、报销比例在逐年增加,但对于住院分娩费用,报销比例大约也只占总费用的1/3,产妇及家属未感受到费用负担的减轻。主要原因是一些医疗机构为了保证自身发展,受经济利益驱使出现医疗费用不合理增长的现象。所以仅仅靠医保资金的及时跟进是不够的,需要加大对助产机构住院分娩费用的控费管理。目前江都区还没有具体的限额机制,缺乏相应机制将不利于完善补助制度。

3 讨论与建议

3.1 完善住院分娩补助制度,合理制定分娩费用支付水平

2017年我国各级妇幼保健机构总剖宫产率为40.4%[18],而WHO推荐的剖宫产率为10%～15%[19]。同时我国还面临着新生育政策下高龄、高危孕产妇比例增多的形势,加之缺乏对不同分娩方式支付水平的有效区分,城乡孕产妇剖宫产率升高趋势不容忽视。住院分娩是相对基本且路径明确的医疗服务,医保在完善孕产妇住院分娩补助制度,控制剖宫产率方面应发挥杠杆作用,在支付水平上给予政策导向性,适当增加顺产报销比例,将鼓励自然分娩落到实处,特别是针对初产妇,营造促进自然分娩的社会氛围。

3.2 严控住院分娩费用上涨,适当提高医保的补偿比例

在全面两孩的政策背景下,孕育二孩将带来分娩服务需求的增长,随着经济的发展及技术的革新,医疗设备、药品的价格也随之升高,带来剖宫产费用的快速上涨,平均费用约是非剖宫产的1.9倍[20]。助产机构应将剖宫产手术管理作为医疗质量管理的重要内容纳入考核中,医务人员要严格掌握并执行剖宫产医学指征。人社、卫计部门可组织临床、妇幼专家对上年度各级医院不同分娩方式住院费用清单进行分析,在此基准上与财政部门共同商讨,适当提高补助比例,降低低收入者的自付比例,确保医疗保险的兜底作用,维护产妇的健康权益。

3.3 促进城乡孕产妇生育受益公平化,建立农村生育保险制度

我国的生育保险待遇主要包括生育津贴、带薪产假和医疗服务,但现阶段我国生育保险的覆盖人群主要是城镇职工。我国多数农村家庭收入相对较低,而分娩期间的支出是一个家庭的硬性支出,不可避免地会带来一定的经济压力。建议完善我国生育保险体系,引入农村居民生育保障制度,从补贴、产假和医疗服务等方面给予农村妇女同等保障,有效降低农村妇女的生育风险和负担,维持我国农村经济的稳定发展和社会公平。

3.4 健全生育保障相关法律法规,实现生育保障法律制度体系化

我国的生育保障立法相对滞后,城镇企业职工的生育保险也只是以1994年12月劳动部颁发的《企业职工生育保险试行办法》的形式存在的。尽管《中华人民共和国社会保险法》有生育保险的专章规定,但仍缺乏相应的配套法规。对于生育保障制度建设滞后、覆盖不合理等引发的与社会保险制度协同性差、城乡公平性缺失等问题,亟需出台相关针对性的法律法规。通过立法更好地保障农村居民生育保障制度的建立,在法制的框架下,对农村生育保障主体进行权利、义务的明晰,使孕产妇真正享受到医疗保健服务和生育保障待遇,保护其生育的合法权益。