204例诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多的远期疗效*

孙小丽 赵春梅 牛 静 胡 婷 曾俐琴 谭晓嫦 罗喜平

(广东省妇幼保健院妇科，广州 511442)

诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜去除系统通过射频消融破坏子宫内膜治疗月经过多，属于第二代整体性子宫内膜去除术。诺舒自2011年引入国内，我们于2016年报道2011年8月～2014年3月349例月经过多患者接受诺舒子宫内膜去除术的近期随访结果[1]，术后1年有效率94.8%(128/135)，子宫切除率1.5%(2/135)，无并发症发生，显示近期有效性及安全性均较好。本文对349例中完成4年以上随访的204例进行回顾性分析，探讨诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多的远期疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组204例，年龄27～53岁，平均43.7岁。孕次0～10次，平均2.9次；产次0～6次，平均2.0次。病程1个月 ～20年，中位数2.0年。术前3个月平均月经评分100～3183分[月经失血图法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[3]]，中位数440.5分。术前血红蛋白(HGB)53～146 g/L，平均106.5 g/L。术前诊断性刮宫子宫内膜病理：子宫内膜单纯性增生81例，子宫内膜复杂性增生13例，子宫内膜息肉27例，子宫内膜息肉样增生23例，子宫内膜不规则增生过长17例，增生期子宫内膜19例，分泌期子宫内膜11例，出血性子宫内膜5例，2例未刮出内膜组织，6例外院病理排除内膜癌及内膜增生性病变(具体结果不详)。超声提示合并子宫腺肌病44例，子宫肌瘤58例。

月经过多诊断标准：因月经过多影响正常生活和缺铁性贫血导致慢性衰弱[2]，PBAC评分>100分。纳入标准和排除标准见文献[1]。

1.2 手术方法

诺舒子宫内膜去除术的操作和术后处理见文献[1]。

1.3 随访

术后每年门诊复查一次(未复查者电话随访)，包括月经状况如月经量、月经周期、经期、月经类型等，以及有无子宫切除等。术后月经的判断采用PBAC评分，按照月经情况分为闭经、点滴出血、月经量少、月经量正常、月经量过多5种类型。术后闭经、点状出血、月经量少或月经量正常且无需再次行诺舒子宫内膜切除术或子宫切除术为手术有效。

2 结果

2.1 远期疗效

204例随访时间(63.5±8.1)月(52～81个月)。

总有效率93.1%(190/204)，其中闭经138例(67.6%)，月经呈点滴出血20例(9.8%)，规律的少量月经22例(10.8%)，正常月经量10例(4.9%)。

手术无效14例，均切除子宫，子宫切除率6.9%。均发生在内膜去除术后3年内，其中术后1年内3例，1～2年7例，2～3年4例。子宫切除的原因：①子宫腺肌病8例(57.1%)，其中4例痛经加重难以忍受，4例月经增多或不规则阴道流血伴痛经；②异常子宫出血4例(28.6%)，其中3例月经再次增多，1例月经紊乱；③子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征2例(14.3%)，分别于术后33、13个月出现阴道流血伴下腹痛，于术后36、47个月行全子宫及双侧输卵管切除术，术中均见左侧输卵管肿胀伴积血。

2.2 手术满意情况

手术满意度91.2%(186/204)。18例对手术不满意的原因：4例不希望闭经，14例手术无效。94.6%(193/204)希望推荐同类患者行诺舒子宫内膜去除术。

3 讨论

3.1 远期疗效

多项研究结果显示[4～6]，诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多的有效率为95%～100%，1年闭经率为41%～69%，5年以上闭经率为75%～97.1%，子宫切除率为2.8%～9.8%。诺舒自2011年引入国内，尚属于新技术，多数临床病例观察时间短，且样本量少。本研究报道204例平均随访时间超过5年的远期随访结果，有效率93.1%，闭经率67.6%，与文献相近。李秀兰等[7]对肝病合并异常子宫出血行诺舒子宫内膜去除术，其中12例完成5年随访，有效率(100%)、闭经率(75%)较高，可能与研究对象合并肝病不能耐受子宫切除手术，以及例数较少有关。

3.2 诺舒子宫内膜去除术后子宫切除

本研究由于手术无效仅14例，未进行多因素分析，尚不明确远期疗效的影响因素。梅奥诊所[8]对816例子宫内膜去除术(射频/热球)的研究显示，年龄<45岁、产次>5次、输卵管绝育史以及痛经者失败率增加。Lybol等[9]对486例诺舒子宫内膜去除术进行平均45个月的随访，19.3%(94例)需要再次处理(包括再次内膜去除术、放置左炔诺孕酮宫内节育系统等)，年轻、输卵管绝育史、痛经以及超声提示肌壁间肌瘤是手术失败的危险因素。

本研究结果显示，子宫切除均发生在内膜去除术后3年内，子宫腺肌病是子宫切除的主要原因。Simon等[10]观察164例子宫内膜去除(其中射频消融117例)术后子宫切除的病理标本，内膜去除至子宫切除间隔时间平均22个月，病理表现为宫腔内膜表面和相邻区域消融坏死组织致密纤维化和玻璃样变，宫腔被大量表浅、充血、显露并伴有动脉粥样硬化的血管覆盖；宫角区域存在残存的内膜。其中145例因内膜去除术失败(阴道流血、痛经等)接受子宫切除术，52.4%(76/145)合并子宫腺肌病；19例因非内膜去除术相关因素(如附件肿物、压力性尿失禁、子宫脱垂等)接受子宫切除术，仅26.3%(5/19)合并子宫腺肌病。本研究合并子宫腺肌病44例中8例(18.2%)行子宫切除，无腺肌病的160例中仅6例(3.8%)需要子宫切除。Mengerink等[11]随访诺舒子宫内膜去除术213例，子宫切除率为10.3%(22/213)，子宫内膜去除术失败病例中深肌层子宫腺肌病发生率[40.9%(9/22)]明显高于因月经过多直接行子宫切除术的对照组[21.4%(37/173)]。Philip等[12]随访43例因子宫腺肌病行诺舒子宫内膜去除术，术后3年内子宫切除率为19%(8例)，与本研究结果类似。李丹等[13]认为诺舒子宫内膜去除术可破坏浅肌层，因此子宫腺肌病的病灶表浅时效果好，而深肌层的子宫腺肌病病灶治疗效果不佳。这对术前评估腺肌病的治疗效果有一定的指导意义，但目前研究多为小样本的回顾性研究，需要大样本前瞻性研究以进一步探讨。郑杰等[14]开展宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病，认为可有效防止单纯放置左炔诺孕酮宫内节育系统所引起的淋漓出血，同时防止TCRE术后各种并发症的发生。尚未见诺舒子宫内膜去除术联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病的报道。

本组2例子宫切除的原因是子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征(postablation tubal sterilization syndrome，PATSS)。PATSS指有输卵管绝育史患者进行子宫内膜去除术后，宫角内膜出血会造成输卵管近端积血，月经期持续疼痛。PATSS多在子宫内膜去除术后2～3年内发生[15]。此病文献报道不多[16]，可能与临床医生重视程度不高有关。该病保守治疗效果不佳，最终有效治疗是子宫切除术。本组1例先行宫腔镜手术引流积血，但术后症状反复，最终行子宫切除术。值得注意的是，术后宫腔积血不等同于PATSS，常见的宫腔积血是由于术后宫颈粘连导致宫腔积血无法排出；而PATSS是指宫角处粘连，宫角区域残存内膜引起的出血无法从宫角排出，而输卵管结扎导致积血亦无法从输卵管远端排出，因此在输卵管近端积血导致周期性腹痛。PATSS尚无有效的预防方法，只能早期诊断、处理。

本研究报道大样本诺舒子宫内膜去除术远期随访结果，证实其远期疗效肯定，有效率高，子宫切除率低。子宫腺肌病是诺舒子宫内膜去除术后子宫切除的主要原因，提示临床医生在术前评估和告知时，要高度重视子宫腺肌病。此外，通过开展诺舒子宫内膜去除术联合其他治疗方案的临床研究，可能进一步提高诺舒子宫内膜去除术的有效性，降低子宫切除率。