下牙槽神经阻滞复合全身麻醉在下颌骨骨折固定术中的应用*

李仕海 陈 莺 丘培利 林添华 曹志方

(福建医科大学附属龙岩第一医院麻醉科，龙岩 364000)

下颌骨体部单发骨折行内固定一般需要全身麻醉。由于口腔神经敏感，全身麻醉术中使用镇痛药物剂量较大，且口腔部位手术后常有上呼吸道出血及分泌物较多，术后恶心呕吐较多，同时，为防止窒息，常要等患者较清醒才能拔管，故拔管时间较长，病人也较烦躁，常引起血流动力学波动。我们设计前瞻性研究，从下颌骨单发骨折手术中循环状况、麻醉药物用量、术后苏醒质量等方面对单纯全身麻醉和Akinosik-Vazirani法下牙槽神经阻滞(inferior alveolar nerve block，IANB)复合全身麻醉进行比较，探讨更理想的下颌骨手术麻醉方式。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会批准(2013伦审科研第002号)并与患者及家属签署知情同意书。选择我院2013年1月～2015年12月择期或急诊行下颌骨骨折内固定手术52例，纳入标准：单发下颌骨体部骨折，骨断端形态为垂直型或斜面型(非粉碎性)，行内固定治疗，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～60岁，无严重心、肺、脑合并症，肝肾功能正常，凝血功能正常。

52例按入院日期编号，用随机数字表分为A组(26例)和B组(26例)，A组采用Akinosi-Vazirani法下牙槽神经阻滞复合全身麻醉，B组采用单纯全身麻醉。2组性别、年龄、体重指数(BMI)、手术时间差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=26)

A组：Akinosi-Vazirani法下牙槽神经阻滞复合全身麻醉；B组：单纯全身麻醉

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后开放外周静脉。A组先行Akinosi-Vazirani法下颌神经阻滞麻醉，下颌神经阻滞效果确定后，行经鼻气管插管全身麻醉；B组直接行经鼻气管插管全身麻醉。常规监测心电图、左侧桡动脉有创动脉压、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)。

全身麻醉：麻醉诱导均采用静脉注射戊乙奎醚0.008～0.01 mg/kg、咪达唑仑0.08～0.12 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg，加强型气管导管经鼻插管，术中以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚8～10 mg/(kg·h)和顺苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12 mg/(kg·h)连续输注维持麻醉。气管插管后连接麻醉机(Draeger fabius plus)行机械通气，潮气量8 ml/kg，呼吸频率15次/min，吸呼比1∶2。术中监测脑电双频指数(BIS)，控制在40～50。手术结束时，患者有吞咽动作后给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、氟马西尼0.5 mg拮抗。拔气管导管标准：清醒，吞咽反射恢复，抬头时间>5 s，潮气量>5 ml/kg。

1.2.2 观察指标 记录术前、手术开始10 min、手术结束拔除气管导管即刻和拔除气管导管后10 min的平均动脉压(MAP)和HR。记录手术结束至拔除气管导管时间(拔管时间)、瑞芬太尼用量、A组IANB的并发症。记录拔管后即刻和拔管后10 min疼痛VAS及Ramsay镇静评分(1分：清醒警觉状态；2分：清醒但困倦；3分：嗜睡轻唤有反应；4分：昏睡重刺激才有反应)，同时观察恶心、呕吐等不良反应。

2 结果

与B组相比，A组拔管时间短，瑞芬太尼使用量少。拔管即刻和拔管后10 min，A组VAS评分和Ramsay镇静评分均明显低于B组，见表2。不同时点、不同组别MAP、HR均存在差异，时间与组别之间存在交互作用，但A组更平稳，见表3和图2、3。A组1例行Akinosi-Vazirani法IANB时出现头晕，停止注射罗哌卡因3 min后恢复正常。2组均未出现恶心、呕吐等不良反应。

表2 2组拔管时间、瑞芬太尼用量、VAS评分、Ramsay镇静评分比较

A组：Akinosi-Vazirani法下牙槽神经阻滞复合全身麻醉；B组：单纯全身麻醉

表3 2组不同时间点的MAP和

A组：Akinosi-Vazirani法下牙槽神经阻滞复合全身麻醉；B组：单纯全身麻醉

图1 Akinosi-Vazirani法下颌神经阻滞麻醉法进针点[1] 图2 2组不同时点MAP比较 图3 2组不同时点HR比较(时点：1-手术前；2-手术开始10 min；3-拔管即刻；4-拔管后10 min)

3 讨论

由于交通事故频发，口腔颌面部外伤明显增多，由于下颌骨占据广，位置突出，下颌骨骨折成为口腔颌面外科常见病。下颌骨骨折的治疗以手术切开复位、坚强内固定为主[2,3]，常实行经鼻气管插管全身麻醉，但下颌骨神经支配丰富，导致全麻苏醒期疼痛、呛咳、躁动和血流动力学改变。仓促拔管后若需紧急再次插管，由于颌间结扎无法张口，不能及时插管，危及生命；若不拔管，剧烈呛咳及血压波动也对患者不利。

IANB是口腔科基础操作，随着麻醉药物和工具的发展，IANB比过去更安全，且无重大并发症[4]。IANB包括Halstead法(直接麻醉法)、Gow-Gates法、Akinosi-Vazirani法3种。其中Akinosi-Vazirani法是将麻醉药注射到翼颌间隙上部，可将经过该处的下牙槽神经、舌神经、颊神经一并阻滞。Akinosi-Vazirani法注射时由于位置高，较直接麻醉法下颌孔注射刺破翼内肌内血管和下牙槽血管的机会少，故Akinosi-Vazirani法回抽有血阳性率很低。此法是IANB方法中惟一没有骨性止点且患者为闭口位的方法。另外，Akinosi-Vazirani法在闭口状态下经口内注射，可消除患者的紧张和恐惧感，尤其适用于张口受限和精神紧张患者[5]。术前应用抗炎药物能增加IANB效果[6]。本研究结果显示，IANB复合全身麻醉较单纯全麻拔管时间更短，瑞芬太尼用量更低，VAS评分及Ramsay镇静评分更低。全凭静脉麻醉是发生术中知晓的危险因素[7]。A组拔管即刻、拔管后10 min VAS评分和Ramsay镇静评分均低于B组，这可能与下颌骨骨折切开复位内固定手术开始前实施IANB的超前镇痛作用有关，使整个围手术期完善地阻断伤害性刺激到达中枢，防止周围和中枢敏化，从而提高围术期的镇痛效果，病人在无痛的情况下基本无躁动、呛咳，苏醒快，拔管时间短。罗哌卡因是第一个纯镜像结构的长效酰胺类局麻药，具有麻醉和镇痛双重效应。因封闭注射可直接作用于神经根，降低外周与中枢敏化[8]。此外，罗哌卡因因低心脏毒性[9]和中枢神经系统毒性，以及术后运动阻滞恢复快[10]，逐渐成为最常用的持续阻滞药物，0.2%罗哌卡因的镇痛作用持续时间长，使得4个时间点血流动力学A组比B组稳定。1例行Akinosi-Vazirani法IANB时出现一过性头晕，可能是罗哌卡因虽然在血管外注射但吸收入血过快所致。Etoz等[11]认为，即使临床医生小心翼翼地按照骨性标志穿刺并注射前回抽，但仍有局麻药动脉内注射可能。

综上所述，与单纯全身麻醉相比，Akinosi-Vazirani法IANB复合全身麻醉拔管时间更短，瑞芬太尼的使用量也较少，血流动力学稳定，术后镇痛和镇静效果好，无明显不良反应和并发症，使下颌骨手术更安全和舒适。