改良式经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的比较*

伏 洁 刘永永 樊 勇 康迎新 康博雄 赵彦会 李徐生 王 琛

(兰州大学第二医院普外四科，兰州 730030)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾患的金标准[1，2]。Navarra等[3]1997年最早报道经脐单孔LC，随着人们对微创和美容的要求越来越高，传统LC已无法满足患者的要求[4]，经脐单孔LC在外科学界逐渐得到重视和研究，成为目前微创手术的最新热点之一。本研究回顾性分析我科2014年1月～2015年6月单孔腹腔镜切除术50例，并与同期50例传统三孔LC进行对比，探讨经脐单孔腹腔镜对胆囊切除的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

根据患者的意愿来决定单孔还是三孔，每组50例。2组一般资料除BMI有统计学差异(无实际临床意义)外，其他指标无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：单纯胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变。排除标准：①急性结石性胆囊炎，肝外胆管结石；②BMI>27.0；③合并心、肺功能不全，年龄>70岁；④既往有上腹部手术史；⑤合并胆源性胰腺炎；⑥怀疑胆囊癌；⑦考虑有Mirizzi综合征；⑧胆红素异常。同意手术方案并签署手术知情同意书。

表1 2组一般资料比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU检验

1.2 方法

术前均常规准备，禁食、禁饮。主刀医生均为具有10年以上腹腔镜胆囊手术操作经验。

传统腔镜组：全身麻醉气管插管。头高脚低位，左倾30°。建立气腹，压力维持在13 mm Hg。在脐部做一长约1.0 cm切口，置入trocar置入腹腔镜，在剑突下和右下腹分别做长约1.0、0.5 cm切口，采用传统腹腔镜器械对腹腔及胆囊情况进行探查，充分游离暴露胆囊三角，用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，再次确认后切断。分离胆囊床，完整游离胆囊后，从剑突下穿刺口取出，随后对3处切口逐层缝合。

单孔腔镜组：全身麻醉气管插管。头高脚低位，左倾30°。术者与助手均位于患者左侧。脐孔处做一20 mm左右纵行切口，将穿刺针插入腹腔，建立CO2人工气腹，压力维持在13 mm Hg。置入我科自行研制的单孔多通道腹腔镜置入装置(常州威克医疗器械有限公司，苏食药监械生产许20090050号，图1～3)，分别置入5 mm可旋转腹腔镜镜头及专用操作器械，分离胆囊过程与传统腔镜相同。切下的胆囊自脐孔取出。

图1 小规格切口保护器外加一个三孔盖子套入使用，既能保护切口，又可置入腔镜器械图2 置入腹腔后 图3 置入腹腔镜器械后

1.3 观察指标

手术时间(切开皮肤至切口缝合完毕)、术中出血量(吸引瓶液体量减冲洗液量)、术后并发症(切口感染、切口渗血)、住院费用(住院期间所有费用，包括检查费、化验费、手术费、药费、护理费等)及患者满意度。患者满意度评分参照Brown等[5]标准(0～10分)，术后身体恢复和腹部外观情况各5分：身体恢复良好术后1周可进行正常生活4～5分，术后1周有轻度腹痛，切口无明显渗血渗液2～3分，术后1周内切口存在感染、出血、渗液或有较明显的腹痛0～1分；腹部切口愈合好，外观未见明显瘢痕4～5分，可见切口瘢痕但不影响外观2～3分，1周后切口瘢痕明显影响外观0～1分。

1.4 随访

2组患者术后1周随访1次，出院后2个月内每月随访1次，3～6个月每2个月随访1次。出院后随访6个月，无病情进展结束随访。

1.5 统计学处理

2 结果

2组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。单孔腔镜组术后1例经脐切口渗血，经压迫止血后渗血停止，病情平稳。传统腔镜组1例经脐切口渗血，经压迫治疗后渗血停止；1例剑突下切口感染，经清创换药后切口愈合良好。2组并发症发生率差异无统计学意义(P=1.000)。单孔腔镜组术后住院费用明显低于传统腔镜组(P=0.000)，患者满意度明显高于传统腔镜组(P=0.000)，见表2。

2组病人术后1周随访均无腹痛等不适症状。出院1周后恢复正常工作，随访6个月，未出现胆囊切除术后综合征、腹泻、切口疝等并发症，复查腹部B超为胆囊缺如，其他均正常。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

在我国，LC已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉样病变等胆囊良性疾病的金标准[6]。由于人们生活质量的提升，患者对微创手术的要求也越来越苛刻，开始追求更好的美容效果。随着腹腔镜技术的不断发展，安全无瘢痕手术逐渐受到外科医生的采纳和患者的追捧。单孔腹腔镜技术正是基于这种发展趋势由传统三孔腹腔镜改良而成，由于其仅保留脐部这一传统腹腔镜入路点，微创美观，很快被患者接受。随着这一术式的推广，外科界对其安全性、可推广性出现新的争论。目前，单病种限价在全国各地开始落实，医患在追求微创的同时，不得不考虑住院费用问题，针对这一问题，在排除患者疾病本身的多种因素后我们回顾性比较2种术式手术时间、术中出血量、术后并发症、住院费用及患者满意度这5个方面，旨在探讨单孔LC的临床应用价值。

我们基于传统三孔LC的经验，所有胆囊切除术的术前准备一致，手术时间从切开皮肤至切口缝合完毕。单孔腹腔镜装置置入操作简单，并可直视下进入，同时具有切口保护的作用，在取出胆囊的同时起到防止切口的污染。单孔腔镜镜头及专用操作器械与传统腔镜器械差异不大，分离解剖胆囊的过程与传统腔镜相同，术者均为具有10年以上腹腔镜胆囊手术操作经验，所以技术上容易被外科医生接受,易于推广[7～9]。随着手术经验的积累,手术时间也在逐步缩短，本研究单孔LC与传统LC的手术时间已无明显差异(t=0.968，P=0.336)。术中出血量与胆囊疾病本身的状态，急性还是慢性，是否有解剖变异有直接相关性，2组术中出血量相比也无统计学意义(t=0.904，P=0.368))。单孔腔镜组术后1例经脐切口渗血，术中未发现明显出血，术后当天敷料渗血湿透，未出现腹膜刺激征，立即换药，给予填塞棉球敷料加压压迫止血1 d，术后第2天继续换药，渗血停止，病情平稳，术后第3天复查B超，行腹腔探查，未见腹腔积液，考虑切口边缘渗血，并未渗入腹腔。传统腔镜组1例经脐切口渗血，止血处理过程同单孔腔镜组。如果出现腹腔积液及腹膜刺激征，还考虑脐部切口出血流向腹腔，需要再次手术，腹腔镜进腹，明确出血位置从而准确止血。传统腔镜组1例剑突下切口感染，经3次清创换药后切口愈合,考虑经剑突下切口取出胆囊时胆汁和胆泥的污染。2组并发症发生率无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)，但单孔腔镜组在切口保护套的保护下，未发生切口感染，在取出胆囊的过程中也更加容易。

患者满意度主要从身体恢复情况及腹部外观两个方面。单孔腔镜组所选取的穿刺部位是经脐部这个胚胎时期的自然通道，腹壁薄，血管、神经分布少，术后疼痛感明显较低，恢复较快，术后1周腹壁外观未见明显瘢痕，美容效果极佳。传统腔镜组穿刺部位在剑突下、右侧肋缘下、脐部，剑突下部位神经比较丰富，切口位置在上腹部比较明显，术后疼痛感较强，恢复相对较慢，术后1周腹壁可见剑突下有一约1 cm瘢痕，右肋缘胆囊体表投射点部位有一约0.5 cm瘢痕，瘢痕体质的患者易形成瘢痕疙瘩，更加明显，美容效果较单孔腔镜组较差。从患者角度出发，腹部切口越小越好，在追求更加微创的道路上，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和单孔腔镜技术具有明显优势。这个小切口通常取在比较隐蔽的脐部，但也不仅仅限于脐部。单孔腹腔镜技术是微创与美容的完美结合，在腹部手术中占一席之地，并深受广大患者欢迎，如单孔腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除，单孔腹腔镜直肠癌手术等均有较明显的优势[10，11]。然而，单孔腹腔镜技术对术者技术水平要求比较高，需要一定的学习曲线，但优势突出，患者术后对疼痛感知低，不适感少，客观上减少镇痛药、抗生素等药物费用，且患者使用的单孔多通道装置是我科自行研制，可适当的减小“筷子效应”，从而降低操作者的不适感，价格低廉，可重复消毒使用，降低住院费用，保证单病种的限价。因此，我们认为单孔LC优于传统LC，且安全可行，有推广价值，与李志华等[12]、姚成礼等[13]的观点一致。

综上所述，相对于传统LC，经脐单孔LC治疗胆囊良性疾病安全、有效，美容效果更佳，患者更满意，具有普及推广价值。对于一些复杂的有难度的腹部手术来说，例如腹腔镜胃癌根治术，腹腔镜结直肠癌根治术等，单孔腹腔镜技术可作为一个基础，能够有效减少腹部切口的数量，所切除的肿瘤从腹腔内取出又是一个很好的通道，减小手术创伤，减轻患者痛苦，术后恢复快，愈合好，很大程度上缩短住院时间，提高患者满意度。单孔腹腔镜技术的进一步发展是减孔腹腔镜技术的必经之路，目前减孔腹腔镜技术已经尝试应用于腹腔内消化道肿瘤的治疗，腹腔镜技术的进步离不开单孔腹腔镜技术的开展及推广。