腹腔镜与开腹Dixon手术治疗直肠癌的比较

方 钱 徐洪根 马 进 邵春法

(浙江省温岭市第一人民医院外科中心，温岭 317500)

Dixon手术能保留肛门，是目前直肠癌术后控便功能满意的手术。传统Dixon手术切除范围广，损伤大，骚扰腹腔脏器，术后恢复慢，并发症多[1,2]。年龄较大的直肠癌患者往往由于身体状况不能耐受该手术。腹腔镜手术具有清晰、多倍放大的视野，能够更清晰地辨认腹腔组织结构，发现和识别转移病灶[3]，而且伤口小，术中出血少，术后恢复快，在直肠癌的治疗中应用广泛。现回顾性分析我院2012年1月～2014年10月98例直肠癌Dixon手术资料，其中腹腔镜手术50例，开腹手术48例，并随访复发转移情况，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

Dixon手术纳入标准：①肠镜、病理诊断为原发性直肠癌；②年龄18～75岁；③Karnofsky功能状态评分(百分法)≥70分；④Dukes分期A～B期，肿瘤距离肛门3～10 cm，无周围组织器官侵犯及转移；⑤主要脏器功能正常，无手术禁忌证；⑥未进行新辅助放化疗。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②既往消化道手术史；③急诊手术；④一般状况差，严重营养不良；⑤癌性穿孔并腹膜炎；⑥合并心、肝、肾等重要器官严重疾病；⑦直肠其他疾病；⑧腹腔镜中转开腹。

根据患者意愿选择腹腔镜或开腹Dixon手术，其中腹腔镜50例，开腹48例，2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

2组术前准备基本相同，均采用气管插管全身麻醉，均遵循无瘤原则与全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则。

腹腔镜组：膀胱截石位，脐孔上缘建立人工气腹。脐部10 mm观察孔，右麦氏点10 mm主操作孔，左麦氏点及左右平脐腹直肌外侧缘为辅助操作孔。探查腹腔有无转移灶、肿大淋巴结以及肿瘤位置、周围情况，并确定直肠肿瘤位置及切除范围。将乙状结肠系膜向左上牵拉，于肠系膜下动脉右侧黄白线处切开后腹膜，进入肾前筋膜与结肠系膜后叶间隙，分离至右侧腹膜，全程显露保护腹下神经丛，沿肠系膜下血管走行清扫其周围淋巴结。用Hem-o-lok夹闭离断肠系膜下血管。切开乙状结肠左侧腹膜，向上至结肠脾曲。将肾前筋膜与结肠系膜后叶间隙向下游离至骶骨岬水平，继续向下分离进入直肠后间隙，切开直肠两侧侧腹膜至腹膜反折水平，于腹膜反折水平上方1 cm处切开进入直肠前间隙。距离肿瘤下缘2～5 cm裸化肠管，使用腔镜关节头直线切割吻合器闭合离断肠管。左下腹做5 cm小切口取出近端肠管，于肿瘤上缘10 cm裸化肠管后切除，其间注意保护并保留边缘血管弓，保证近端乙状结肠血供。使用圆形吻合器(泰科公司，直径28 mm)在腹腔镜下行乙状结肠与直肠端端吻合，检查吻合口张力、血供、吻合可靠性，吻合口无出血。常规于直肠后间隙放置腹腔引流管一根。

开腹组：腹部正中切口，按照手术规范操作[4]。

1.3 观察指标

①围术期指标，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数(病理报告)、术后首次排气时间及住院时间。②术后并发症，包括切口感染、吻合口漏、粘连性肠梗阻、尿潴留等。③术后疼痛程度，术后1 d采用数字评分法(numerical rating scale，NRS)进行评价，0分为无痛，10分为不能忍受的剧烈疼痛。④随访：按照2014年大肠癌治疗指南[5]，术后3、6、12个月随访，项目包括问诊、Karnofsky功能状态评分、查体、肿瘤指标测定及胸腹CT检查等，记录肿瘤局部复发、转移及死亡等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

见表2。与开腹组相比，腹腔镜组手术时间长，但术中出血少，术后疼痛轻，排气时间、住院时间短，并发症少(P<0.05)。2组术中摘取的淋巴结数目无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术后吻合口漏1例、切口感染1例、尿潴留4例，开腹组吻合口漏1例、切口感染2例、尿潴留9例、粘连性肠梗阻2例，均保守治愈，无二次手术。

表2 2组围术期指标比较

2.2 2组随访结果比较

见表3。2组术后3个月Karnofsky功能状态评分无统计学意义(P>0.05)，但6、12个月腹腔镜组Karnofsky功能状态评分高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组随访时间差异无显著性，2组局部复发远处转移、生存率无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组5例局部复发(复发时间11～22个月，中位数17个月)，其中1例保守治疗，1例腹腔镜手术，3例开腹手术；1例转移(术后9个月肝转移)；死亡4例，其中3例死于多器官功能衰竭(2例术后1个月，1例术后2个月)，1例吻合口漏(术后7天)。开腹组3例局部复发(复发时间分别为14、18、25个月)，均再次开腹手术；1例转移(术后6个月肝转移)；死亡4例，其中3例死于多器官功能衰竭(2例术后1个月,1例术后3个月)，1例吻合口漏(术后7天)。

表3 2组随访结果比较

3 讨论

本研究比较腹腔镜与开腹Dixon手术，结果显示腹腔镜手术时间长，但术中出血少，术后排气早，住院时间短，差异均有统计学意义，提示腹腔镜手术较传统开腹手术的创伤小，对胃肠功能干扰小。黄甫达等[6]报道，腹腔镜Dixon手术治疗直肠癌A、B、C期能够获得与开腹手术同样的淋巴结清扫范围。本研究结果也证实这一结论。腹腔镜手术能够精确地在系膜根部高位结扎血管，并使用超声刀，显著减少术中出血量[7]。镜头可以从不同角度观察，获得较开腹手术更加清晰的视野，止血过程更加精确，不仅减少出血，而且减轻对小肠的机械性损伤，整个操作处在相对密闭的空间内，能更好地维持腹腔内环境，减轻炎性介质释放，更有利于术后胃肠功能及机体康复[8]。但腹腔镜Dixon手术器械的使用相对复杂，对术者的技术及临床经验的要求相对要高，腹腔内操作难度大，因此手术时间比开腹手术长。相信随着经验积累以及器械改进，腹腔镜Dixon手术时间会逐渐缩短。

本研究结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜Dixon手术后并发症少，术后疼痛轻，术后6、12个月的生活质量高，差异均有统计学意义。张逖等[9]的研究显示腹腔镜与开腹Dixon手术的术后并发症发生率几乎没有差别。这可能与并发症诊断标准差异有关。一般说来，腹腔镜切口小以及trocar的保护作用能够减少组织损伤和感染的机会，降低术后粘连性肠梗阻及切口感染的发生率[10]。术中解剖结构暴露清晰，能有效避免对自主神经的损伤，减少术后尿潴留。吻合口漏是Dixon术后比较常见的并发症，罗辉等[11]报道，腹腔镜与开腹手术后吻合口漏的发生率无统计学意义。同时，由于腹腔镜术后疼痛轻，能够早期下床活动，对于减少尿潴留和粘连性肠梗阻的发生也有积极意义。提高患者的生活质量是现代医学治疗的另一重要目标。腹腔镜Dixon手术后6、12个月生活质量评分明显高于开腹组。本研究结果还显示，腹腔镜与开腹手术后局部复发远处转移、生存率无统计学差异，提示2种手术方式疗效相当。

综上所述，腹腔镜与开腹Dixon手术的疗效相当，但创伤小，对胃肠功能影响小，术后恢复快，并发症少，值得推广。