中西医康复治疗脑卒中后吞咽功能障碍研究进展※

黄学英,张 瑶

(山东中医药高等专科学校,山东 烟台264199)

吞咽功能障碍是脑卒中后常见的后遗症,可引起一系列并发症,如吸入性肺炎、营养不良、脱水等,严重时危及患者生命[1-2]。有效的康复治疗不仅可以降低脑卒中的病死率,减轻患者的经济负担,还能增强患者的信心与治疗依从性,从而提高生存质量。

1 吞咽功能障碍概述

吞咽功能障碍指食物由口腔到胃的移动过程发生困难,广义的含义包括在准备吞咽时的所有行为、感觉和主要动作反应。正常的摄食吞咽过程分为5个阶段,即先行期、准备期、口腔期、咽期和食管期。临床吞咽功能障碍患者多见口腔期、咽期或口腔期合并咽期[3]。

1.1 先行期障碍 食物进入口腔前的时期。人体通过视觉、听觉、嗅觉等感官感知食物的性状,并比较过去的记忆经验,判断可以进食时,唾液和胃液分泌增加。此期障碍表现为对食物的认知、摄食过程、纳食动作等障碍。

1.2 准备期障碍 包括食物摄入口腔、咀嚼和食团形成阶段。为了将食物送入口腔,舌骨上肌群和舌骨下肌群负责张口动作,口轮匝肌与咀嚼肌一同完成闭口功能。食物进入口腔后,咀嚼肌和舌骨上肌收缩产生咀嚼动作(下颌运动),同时依赖舌和颊肌的协调运动使食物保持在牙齿之间被碾碎。该时期障碍时,出现口唇闭合不全、食物从口腔漏出、食团咀嚼不充分等表现。

1.3 口腔期障碍 指咀嚼后的食物与唾液充分混合形成的食团由口唇向舌根部和咽部运送的过程。舌内肌的收缩改变了舌的形状,舌外肌收缩与舌的位移相关。舌肌与腭的配合运动将食团挤压入咽,并形成鼻咽腔闭锁防止食物误入喉和气管,发生吞咽前吸入。该时期异常导致舌做无效收缩运动,食物抬举、塑形、推进障碍,口腔食物滞留或溢出,反复尝试吞咽,咽启动困难。舌与硬腭的封闭腔较难形成,易产生误吸[4-5]。

1.4 咽期障碍 食物从进入咽腔到达食管开口处的过程。食物从进入咽腔到进入食管依靠吞咽反射完成(不随意运动),食团向舌后方移动刺激咽腔、会厌和软腭黏膜上感受器,引起吞咽反射。咽缩肌收缩促使食团从咽腔向食管移动,腭肌和咽肌协调可防止进入咽腔的食团从口腔、鼻腔逆流。咽部感觉减退、相关肌群运动障碍等均可导致该期功能障碍[6]。

1.5 食管期障碍 通过食团的重力和食管的蠕动作用,完成食团从食管入口进胃的过程,这一期间不受吞咽中枢的控制。该时期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、食管和/或胃括约肌功能弛缓或关闭不全,进而引起食物反流至咽部或吞咽后胸部憋闷。

2 治疗方法

脑卒中后吞咽功能障碍的治疗方法可分为直接治疗和间接治疗。直接治疗是指通过吞咽训练及调整食物性质等改善吞咽生理病理状况。间接治疗是指患者不进食,通过其他动作训练或措施提高与吞咽相关的神经肌肉控制能力。患者吞咽障碍较严重时,可先采用间接治疗,当吞咽功能改善后再行直接治疗。在实际临床工作中,采用多种治疗方法结合运用可提高康复疗效。

2.1 直接治疗

(1)进食体位 进食的最佳体位为坐位或半坐卧位,需根据患者的吞咽障碍情况选择最佳体位。对于口腔期食团运送困难患者,吞咽时采用头后倾位,利用重力使食物较快进入咽部;对于咽期起始迟缓患者,采用颈前倾位,以扩大会厌部的空间,有利于食团在会厌部停留,保护气道。

(2)食团性质 根据不同吞咽障碍的特点选择食物形态、性质及量,密度均匀、不易松散、有适当黏性属于易吞咽食物的特征。对于口腔期运送食团困难患者,黏稠的食物易于运送;对于咽部肌力下降患者,质地较稀的食物不易造成残留;对于吞咽延迟患者,可选择略酸或冷的食物提供冷热觉和触觉刺激。摄食训练时,应从小量开始(1～4 m L),选择合适的一口吞入量,并调整进食速度,每餐进食时间约45 min,一口吞入量及进食时间随着训练可逐步增加。

(3)吞咽方法 常用的吞咽训练方法有空吞咽、点头样吞咽、交互吞咽、声门上吞咽、超声门上吞咽、门德尔松法。临床上门德尔松法具有较好的实用性和有效性。该方法可自主延长吞咽时间,加强喉上举和前置运动,从而增加环咽肌开放的程度和时间,同时还能增强舌的驱动力,促进患者吞咽动作的产生。

(4)饮食器具及环境 如果液体食物难以在口腔内运送,可改用吸管;舌运动障碍患者可采用舌切除勺来帮助食团运送到咽部,没有舌切除勺时,可用接导管的50～60 m L注射器替换,将食物放至咽后部。进食环境应整洁,避免嘈杂和凌乱。

2.2 间接治疗

(1)基础功能训练 ①舌运动功能训练：嘱患者主动做伸舌、后缩、舔左右口角、舔上下嘴唇、向软腭方向卷起等,以锻炼舌肌,或用压舌板压舌根使患者做抵抗动作。当患者主动运动较差时,可用手拉住患者舌部做前、后、左、右的牵拉运动。②唇运动功能训练：嘱患者交替发“u”“i”音、鼓腮、吸吮棒棒糖等,体验吸吮感觉,有助于防止食物从口中漏出。③下颌运动功能训练：开口困难患者,可按摩肌肉以放松咬肌,通过主、被动运动,让患者体验下颌的开闭运动,也可让其咬紧压舌板强化咬肌功能。

(2)冷刺激 将冷冻棉棒蘸少量水,轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁,方向为向下、向外,各20次,嘱患者做空吞咽动作,若出现呕吐反射应终止刺激。如果患者流涎过多,可对患侧唾液腺进行刺激,至皮肤微红,每次10 min,每日3次。冷刺激可增强吞咽反射,反复训练有利于诱发吞咽动作,也可提高对食物感知的敏感度[6]。

(3)电刺激 利用专用吞咽功能障碍治疗设备产生的电流,作用于与吞咽动作相关的舌肌和咽肌,通过特定的低频脉冲电流(如双向方波,波宽700 ms,波幅0～25 m A,强度2～10Ω)对舌下神经、喉返神经等进行电刺激,诱发肌肉自主运动[7],要求患者反馈刺激感觉,以其能承受的最大刺激量为宜,治疗的同时指导患者做吞咽动作。该方法可增强吞咽相关肌群的肌力,调整吞咽动作的协调性,从而达到改善吞咽功能的目的。孔岳南等[8]将75例吞咽障碍患者分为电刺激组、针灸组及康复训练组,前两组在接受常规药物及康复训练治疗基础上分别加用电刺激和针灸治疗,治疗后电刺激组吞咽障碍程度分级评分高于其他两组,表明电刺激治疗脑卒中后吞咽功能障碍有较好的临床疗效。方红群等[7]对观察组30例吞咽障碍患者在对照组康复训练基础上行神经肌肉电刺激治疗,治疗4周后吞咽障碍总有效率提高,且吸入性肺炎发生率降低,表明电刺激治疗可降低因吞咽障碍诱发的吸入性肺炎,提高康复效果。

(4)生物反馈 包括肌电生物反馈法及其他设备的生物反馈法,前者多在临床实践中使用[9]。肌电生物反馈指在需要治疗的肌群上放置表面电极,给予电极刺激后,将刺激肌群的活动信号反馈至患者,患者结合活动信号有意识地对肌群(如吞咽肌)活动进行调整,以改善吞咽肌的有效收缩功能[10]。该方法可扩大感知不到的肌群生物信号,患者借助转化后的可视化反馈信息建立有效的正反馈通路,促进对运动的再学习,最终改善吞咽功能。邵金兰[11]在对照组康复训练基础上,综合组增加肌电生物反馈治疗,观察两组吞咽功能、上食管括约肌(UES)完全开放情况、舌骨最大位移距离(HmaxD)、咽期通过时间(PTT)。综合组治疗后UES完全开放情况、Hmax D显著升高,PTT明显缩短,且吞咽功能评级优于对照组,说明肌电生物反馈治疗可有效改善患者的临床症状。杨立[12]在常规康复训练基础上采用肌电生物反馈治疗吞咽功能障碍患者,使患者的康复效果得到明显提高。

(5)针刺 针刺作为中医学的特色疗法之一,依据经络循行规律和辨证论治理论施术,以调气血、通关窍,广泛应用于脑卒中后吞咽功能障碍的治疗中[13]。近年针刺的治疗手段有所革新,从传统的体针、头针、舌针、项针等单纯针刺疗法逐渐向埋针、芒针、电针等特殊针法及针刺结合其他治疗方法转变,疗效也较前提高[14-15]。张丽丽等[14]采用针刺(廉泉、风池、完骨、病灶侧运动区下2/5)联合康复训练治疗脑卒中后摄食吞咽障碍患者,治疗2周后洼田饮水试验及咯痰功能较治疗前明显改善,总有效率为93.3%。张立志等[16]在常规康复训练及内科治疗的基础上,观察不同频率电针治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效差异,结果显示不同频率组患者功能指标均较治疗前改善,但低频组改善较高频组明显。徐纬等[17]在内科基础治疗及护理、神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练的基础上,采用皮内针久留针治疗脑卒中咽期吞咽障碍患者,治疗后总有效率为95.0%,表明皮内针久留针治疗吞咽障碍效果较好。

(6)中药 脑卒中的中医病名为“中风”,病机多为阴阳失调、脏腑经络气血失常,多见口角斜、舌强语涩、吞咽障碍等症状。临床除了常规口服中药汤剂外,还有中药冰刺激、中药药棒、中药雾化吸入等治疗方式,均有较好的疗效。王李丽[18]在常规康复训练基础上联合中药咽部冷刺激治疗,总有效率高于对照组,且发生吸入性肺炎患者例数少于对照组,安全性较高。周义杰等[19]对脑卒中后吞咽障碍患者在常规治疗基础上给予通关散药棒治疗,治疗3个疗程后,总有效率为85.0%。付海涛等[20]采用威灵仙煎剂雾化吸入治疗缺血性脑卒中假性球麻痹恢复期吞咽障碍患者30例,治疗21 d后疗效优于对照组。随着新技术出现及传统技术的革新,经颅磁刺激(r TMS)、球囊导管扩张术、心理治疗、放血疗法、穴位贴敷、穴位注射等一系列中西医治疗方法也融入脑卒中后吞咽功能障碍的临床治疗中,多种技术结合能为患者提供更好的治疗方案。

3 小结

脑卒中后吞咽功能障碍的恢复是一个重新学习的过程,需要反复的刺激和功能训练。目前,我国针对吞咽功能障碍的治疗方法较多,通过早期进行基础吞咽训练及摄食训练,结合安全、有效的个体化综合治疗手段,能在很大程度上降低并发症发生率,促进功能障碍的迅速恢复,有效提高患者的生活质量。