超声在动静脉内瘘并发症中的应用进展

吴隘红，黄晓玲

(重庆医科大学附属第一医院超声科，重庆 400016)

血液透析(hemodialysis, HD)是终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)患者肾脏替代治疗的主要方法之一[1]。动静脉内瘘(internal arteriovenous fistula, AVF)是国家肾脏基金会肾脏疾病结局质量倡议(national kidney foundatione kidney disease outcomes quality initiative, NKF-KDOQI)推荐的首选HD通路[1-3]，但在建立及透析过程中易出现各种并发症，如AVF成熟障碍、内瘘狭窄及血栓形成等。早期发现AVF并发症并适当干预以保持通路畅通，对改善ESRD患者预后至关重要。本文就超声在AVF并发症早期发现及治疗中的应用进展进行综述。

1 评估及辅助AVF成熟

1.1 术前血管条件评估 近年来，ESRD临床发病率增高，临床对HD的需求日益增长[1]。AVF是HD的首选通路[4-6]，但ESRD患者血管条件差，且常合并其他血管性病变及糖尿病等慢性疾病，易致AVF建立失败，降低AVF成熟率，且易出现AVF狭窄及血栓形成等并发症[1,2,6-7]，患者病死率高[1-2,8]。术前评估动静脉整体情况，对明确患者是否适合造瘘、选择适当的内瘘位置及评估内瘘失功风险具有重要意义[9-10]。Hossain等[9]在建立AVF前对ESRD患者分别采用单纯物理方法(物理组，n=250)及超声(超声组，n=66)评估血管情况，结果显示物理组AVF失败率、新通路需求率及内瘘放弃率均高于超声组，且物理组内瘘失功危险度是超声组的3.65倍，提示术前超声检查有助于建立AVF。Alfano等[5]提出建立AVF的理想静脉距皮深度为<6 mm，动脉内径≥2 mm，需使用止血带的静脉直径≥2.5 mm。Murphy等[10]报道，对内径1.6～2.6 mm的静脉适合建立AVF。焦荣红等[11]观察60例ESRD患者，发现术前以头静脉内径≥1.8 mm、桡动脉内径≥1.6 mm及收缩期最大流速≥30 cm/s为动静脉筛选标准，AVF成功率为90.90%。薄华颖等[12]对78例ESRD患者行AVF手术，血管筛选标准为静脉直径≥2.5 mm、动脉直径≥2 mm、收缩期平均流速≥20 cm/s，内瘘建立成功率为94.90%。综上，术前超声检查可在一定程度上保证AVF的有效建立，但AVF术前动静脉的筛选标准目前尚未统一。

1.2 早期发现AVF成熟障碍 AVF成熟障碍率通常为30.00%～60.00%[1,2,13]。对于接受AVF手术的ESRD患者进行定期监测、早期发现AVF成熟障碍，对促进AVF成熟至关重要。AVF成熟障碍主要由血管内膜增生引起，血流量是AVF成熟的重要影响因素[2]。利用超声可从解剖和血流动力学等方面评估AVF成熟情况，以早期发现内膜增生等引起的AVF成熟障碍[9-10]。超声判定AVF成熟的标准为术后6周内肱动脉血流≥600 ml/min、静脉表皮距离≤6 mm及瘘口直径>6 mm[1]；排除其他原因，当上述3个指标中的任意1个在AVF建立3个月后仍未达到上述标准时，即认为成熟障碍[1]。对临床物理检查发现异常的AVF进行超声检查，有助于早期发现AVF成熟障碍。

1.3 辅助AVF成熟 临床解决AVF成熟障碍的方法主要有支架植入术、取栓、静脉分支结扎、静脉表浅化和搭桥手术等[1,3]，但成功率均较低[3]。为促进AVF成熟、缩短成熟时间并减少留置导管数量，Chawla等[3]在AVF术中、术后分别行超声引导下经皮腔内球囊血管成形术(percutaneous transluminal balloon angioplasty， PTA)，即在造瘘时行PTA以扩张小静脉，然后在流入道、插管可用段和某些流出道狭窄处给予超声引导下球囊辅助成熟(balloon angioplasty maturation， BAM)[3]。Rizvi等[8]发现BAM可缩短上臂AVF成熟时间而增加前臂AVF成熟时间。Tham等[14]对105例AVF成熟障碍患者行PTA，技术成功率达95.20%，临床成功率为76.20%，术后第3、6及12个月时一期通畅率分别为83.00%、45.00%及28.00%，二期通畅率分别为90.00%、79.00%及70.00%。Pirozzi等[15]对18例前臂远端AVF动脉狭窄相关成熟障碍患者行经肱动脉入路PTA，术后12个月一期和二期通畅率分别为(84.00±7.30)%和(92.00±9.20)%。上述结果提示BAM是治疗AVF成熟障碍的有效手段。但有学者[13]提出给予BAM处理的AVF可能需要更频繁的干预措施，才能维持其通畅性，且与自发成熟AVF相比，其长期通畅性可能下降；而Park等[13]的研究结果则显示BAM可以确保AVF成熟，同时不影响其长期通畅性。

2 常见并发症的早期发现及介入治疗

2.1 早期发现常见并发症 AVF失功主要指AVF狭窄或血栓形成，是HD常见并发症。物理检查显示AVF震颤消失或微弱、透析中出血过多、成熟欠佳、静脉压高、血流量差和/或循环血量增加时，均需考虑AVF失功[16]。超声可通过二维声像图及血流动力学方面综合评估AVF失功[10]，为临床选择合适的治疗方案提供影像学信息[17]。超声诊断AVF狭窄或血栓形成的常用指标为收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)，PSV≥500 cm/s[16]或收缩期峰值血流速度比(即狭窄处PSV和狭窄近心端正常管腔PSV的比值)≥2[18]提示AVF狭窄≥50.00%；而当阻力指数(resistance index， RI)>0.50时，需高度警惕AVF狭窄或血栓形成[19]。此外，部分AVF患者术后可形成假性动脉瘤，超声可见与AVF相交通的团块状液体，其内可见点、团状异常回声，呈旋涡状彩色血流，并可于瘤口探及典型双向血流频谱。

2.2 常见并发症的介入治疗

2.2.1 AVF狭窄 手术及血管内介入是AVF狭窄的主要治疗方法。研究[2,20]表明血管内介入治疗创伤小，可减少外科干预，延长AVF寿命，保护患者有限的血管资源。目前常用的AVF狭窄血管内介入治疗方法主要为超声引导下PTA及支架植入术。既往多在透视引导下进行血管内介入治疗。与之相比，超声引导具有操作简便、价格低廉、无辐射以及无需对比剂等优点。多项研究[7,21]表明，超声引导下血管内介入治疗AVF狭窄安全有效。

直接顺行或逆行穿刺内瘘是干预HD通路失功的传统方法。Le等[22]经桡动脉途径介入治疗50例AVF失功，技术成功率达88.00%，并发症发生率仅1.80%，且术后1、6及12个月时AVF通畅率分别为88.50%、84.20%及83.00%。既往治疗AVF狭窄的一线方法为采用无药物涂层球囊进行PTA，但再狭窄率及再介入率均高。近年来，药物涂层球囊(drug-coated balloons， DCBs)逐渐应用于治疗AVF狭窄[4]。Kitrou等[23]采用DCBs治疗20例AVF狭窄，治疗后6个月一期通畅率为72.20%，中位通畅时间为260天。目前关于DCBs与普通球囊治疗AVF狭窄效果的优劣尚无定论[4]。Malka等[24]报道，对于AVF狭窄可反复行超声引导下PTA干预，在反复接受52次PTA治疗的AVF失功患者的技术成功率高达97.00%，但一期通畅率依然较低(术后1、5年分别为32.00%和26.00%)。虽然超声引导下PTA在某些情况下可改善AVF狭窄瘘道的通畅性和功能，但其对于顽固性或复发性狭窄等病变仍非最佳治疗方法[1]。既往研究[1,25]报道，超声引导下支架植入术治疗AVF狭窄可获得较PTA治疗更高的通畅率，但有关支架植入术治疗AVF狭窄的报道较少，且支架费用高，术后再狭窄率高，穿刺空间小，易被挤压塌陷，故目前AVF局部狭窄的标准治疗方法仍为PTA[1]。

2.2.2 血栓形成 AVF血栓形成的治疗方法主要包括药物溶栓、机械取栓、血栓抽吸、切开取栓和内瘘重建[26]。随着血管内介入治疗的发展，超声引导下尿激酶溶栓、Forgarty导管球囊取栓、血栓抽吸、PTA等技术逐渐应用于治疗AVF血栓形成。尿激酶直接溶栓对机体损伤小、成功率高且操作简便，临床应用广泛[27]。超声引导下尿激酶溶栓可提高溶栓成功率、避免重复穿刺、缩短穿刺溶栓时间、减少并发症，且有一定的碎栓作用，能更简便、更快速地再通AVF，有利于尽早恢复正常血流[28-29]；但AVF失功多见于在AVF部分狭窄基础上伴发血栓形成的患者，单纯溶栓效果欠佳[28]。Aurshina等[26]认为超声引导下PTA治疗急性闭塞AVF安全、有效。Hegab等[30]对14例血栓形成72 h内的病例分别行血栓切除术(切除组，n=6)和血栓抽吸(抽吸组，n=8)治疗，2组手术成功率及术后第1、3个月血管通畅率相当，但抽吸组术后第6、12个月血管通畅率更高。超声引导下介入治疗可在去除血栓的同时扩张狭窄段，与外科手术相比具有创伤小、操作简便、可重复性强、成功率高等优点，但目前相关研究及病例数尚少[28-29]。

2.2.3 假性动脉瘤 Hu等[1]提出支架可用于治疗血管内假性动脉瘤，但传统覆膜支架植入术价格昂贵。目前关于AVF假性动脉瘤的血管内治疗仅有少量文献[1]报道，对血管内治疗假性动脉瘤的详细过程亦未作具体描述。我科曾对1例头静脉闭塞、肱动脉直穿后假性动脉瘤形成患者行超声引导下球囊封堵术，预后良好。

综上所述，超声可用于术前评估ESRD患者动静脉整体情况，且可早期发现AVF并发症，为临床选择合适的治疗方案提供可靠的影像学信息。合理利用超声检查有利于改善ESRD患者预后。