多胎妊娠减胎术及术中超声的应用

周彤彤,吕 珂

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730)

多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction， MPR)是通过减少多胎妊娠胎儿的数量，为剩余胎儿创造更好生存环境的手术。随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)的发展，医源性多胎妊娠(即3胎及以上)的发生率明显升高[1-2]。与单胎相比，多胎妊娠更易发生流产、早产、胎儿宫内发育迟缓等并发症，对母婴安全产生严重威胁，且随着胎儿数量增加，围产儿发病率及死亡率也显著升高。MPR具有重要临床意义，可降低母婴严重并发症的发生率。研究[3]已证实，MPR可安全有效地终止多胎妊娠中的1胎或多胎。

1 减胎适应证

我国实施的《人类辅助生殖技术规范(2003)》中明确规定减胎适应证如下：①3胎妊娠需根据患者情况及意愿而定；②超过3胎的妊娠必须减至3胎或双胎，避免3胎以上妊娠分娩；③早孕期产前诊断考虑有异常的孕妇[4]。

2 减胎技术

2.1 手术途径的选择 目前常采用经腹、经阴道和经宫颈途径实施MPR。经宫颈MPR胎儿流产率高，现已不再使用。经阴道MPR一般应用于妊娠(9.1±5.6)周时，具有手术时间早、胚胎丢失率低、图像分辨力高及穿刺准确等优势[5]。经腹MPR主要用于妊娠(11.2±5.2)周[6]，也可适当延长至孕中期，具有流产率低的优势[1]。Dechaud等[5]收集2 756名多胎妊娠孕妇，于孕早期行MPR，发现经宫颈途径总胎儿丢失率较高(24.8%)，其次是经腹途径(16.7%)，经阴道途径为10.9%，3种方式MPR后孕妇平均分娩时间差异无统计学意义。

2.2 减灭胚胎的选择 手术操作便利是选择需减灭妊娠囊的主要原则。通常选择接近腹壁或宫底、较为独立、胎芽较小的妊娠囊。为降低手术感染的风险，应避免选择近宫颈内口的妊娠囊[3]。如需减灭发育异常的胎儿，应仔细区分后精准定位[7]。

2.3 超声引导下MPR的常用手术方法 术前可根据孕妇具体情况适当用药，以减少子宫收缩，减轻孕妇疼痛并缓解其手术紧张情绪。术前嘱孕妇排空膀胱，并取截石位；进行严格消毒，安装穿刺引导装置；明确子宫大小及妊娠囊数量、位置、胎芽大小、胎盘及附属物情况，确定需减灭的胎儿；严格遵守无菌原则进行操作，并尽量减少胚胎暴露在超声波下的时间。术后可常规应用黄体酮，并应用抗生素3 天预防感染。

2.4 减胎方式 目前较为常用的MPR方式为单纯机械绞杀法、穿刺注药法、胚胎抽吸法和血管栓塞法。

2.4.1 单纯机械绞杀法 常采用18G单腔穿刺针，将被减胎体吸附于穿刺针尖端后，转动穿刺针10周或有阻力时停止，保持5 min以上至胎心搏动停止，该术式一般应用于9周以下胎儿，胎龄超过10周则胎体较大，常因不易形成有效的胎体旋转而致失败。也可通过单纯胚胎心内穿刺技术，将穿刺针刺入被减胎儿的胎心搏动处，反复搅动至心搏停止、结构模糊，无需注射任何药物及抽吸胚胎组织[8]。Ibérico等[8]采用经阴道胚胎单纯性机械绞杀法对胎龄7～9周的149胎行减胎术，流产率约7.38%，表明孕早期经阴道胚胎单纯性机械绞杀安全、有效。

2.4.2 穿刺注药法 1988年首次报道向被减胎儿胎心内注射KCl作为一种减胎方法，且已有研究[9]证实了其安全性及有效性。其他常用注射药物还包括NaCl、KCl与氨甲蝶呤(methotrexate， MTX)混合物等[10]，也有利用高渗葡萄糖成功选择性终止异位妊娠的报道[11]。Antsaklis等[12]发现胎龄超过16周后行KCl注射减胎常发生流产，认为减胎时间应选择在16周之前。具体操作步骤：在超声引导下以18～22G取卵针[10]向被减胎儿胎心或胸腔注射10%～15% KCl 1～3 ml，约1 min后被减胎儿发生心律失常、胎心骤停，5 min后确认被减胎儿胎心消失后注入约0.5 ml生理盐水，并迅速拔针[9]；30 min后需复查被减胎儿胎心情况[1,7]。

对于中期妊娠常采取经腹途径MPR，药物用量与被减胎儿的预估体质量相关[9]。Monni等[13]的队列研究显示，随着操作者经验的累积，流产率呈下降趋势。此外，该项技术也用于治疗复杂异位妊娠[14]。

2.4.3 胚胎抽吸法 胚胎抽吸法常用于妊娠7～9周时，此时妊娠囊较小，易于穿刺和抽吸。具体操作方法：将16～17G单腔穿刺针刺入被减胎儿胎心处，反复搅动直至胎心搏动停止，胚囊缩小、胚芽模糊，而后用5 ml注射器吸出胚胎组织或残余部分，确认无胎心后拔针。该方法术后可能出现少量阴道出血，持续时间约3～5天，但不影响结局。由于该方法未注入药物，故对保留胎儿影响小。

2.4.4 血管栓塞法 单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic， MCDA)约占单卵双胎的75%。MPR时向MCDA双胎之一的心脏内注射KCl或其他物质，危险性高[15]。当宫内1胎死亡时，另1胎死亡或脑损伤的风险增高，可能是由于存活胎儿通过胎盘吻合支向压力循环较低的死亡胎儿急性排泄血液，造成存活胎儿短期内大量失血，也可能是由于减胎药物通过胎盘吻合支进入正常胎儿所致[16-17]。研究[18]证实，MCDA减胎时向一个孕囊内注入KCl后，其他孕囊中的胎心搏动也快速消失或7天内消失。因此，对MCDA减胎时，禁止使用穿刺注药法。

目前采用脐血管闭塞技术对MCDA行MPR，常见方法包括双极电凝术(bipolar cord coagulation，BCC)、射频消融术(radiofrequency ablation， RFA)、间质激光术(intrafetal laser， IL)等。同时微波消融术(microwave ablation， MWA)和HIFU则是MPR新兴技术。

BCC是妊娠超过20周时常采取的一种减胎技术，可重复性高[19]。将BCC钳通过手术套管插入并放置在被减胎儿的羊膜囊内，在超声引导下横向完整地抓住胎儿脐带后施加电流，凝结脐带血管。出血、感染、羊膜破裂及早产是BCC常见并发症，其风险随手术套管直径的增大而升高；同时BCC设备昂贵，也是不可忽略的问题[18,20-22]。Robyr等[21]对单绒毛膜双胎选择性减胎46胎，发现宫内剩余胎儿死亡率约为13.04%，其中死亡发生于16～17周者约占41.67%，发生于18周或更晚者约占2.94%，认为该项技术应尽量延至妊娠18周后使用。

RFA已被用于各种肿瘤的局部治疗中，也适用于单绒毛膜双胎中发生严重双胎输血综合征、双胎中1胎畸形、双胎不均称生长、胎儿结构异常、胎儿镜激光治疗双胎输血综合征失败及单绒毛膜双胎减胎等复杂性双胎选择性减胎等。具体操作：超声引导下将射频针刺入被减胎儿脐带根部腹内段，避开胎盘，确认针尖位置后进行消融；术中需超声持续监测脐带血流情况，当血流信号完全停止、消失时结束手术。该技术的优势在于射频装置的能量局限在尖端，不会引起周围温度显著升高(不超过2℃)，损伤范围不超过2 cm，可避免损伤正常胎儿及周围组织[23]。由于穿刺针直径较小，胎膜早破等相关并发症发生率也较低，但也可出现子宫收缩、消融点急性出血、羊水漏出、电极板灼伤及羊水栓塞等并发症[18,24]。Peng等[25]采用BCC和RFA方法对单绒毛膜双胎进行MPR，术后剩余胎儿的生存率及并发症的发生率差异均无统计学意义；但Bebbington等[26]的回顾性研究结果显示，BCC(85.23%)较RFA(70.69%)的剩余胎儿的生存率更高，可能与RFA操作过程中需要反复冷却、操作时间较长有关。

IL术中应用400～600 μm激光纤维穿过穿刺针，在超声引导下到达目标区域，将激光纤维从针尖推入目标组织后施加功率，直至激光纤维周围组织回声增强、血流停止。准确放置针头对IL至关重要，一般选择脐静脉入肝处为最佳位置[17-18]，但由于脐血管内径随胎龄增加而增粗，故妊娠超过20周后，IL的成功率明显下降[15]。此外，该技术设备昂贵、使用率低[23]，也是其主要缺点。

MWA通过电磁微波搅动周围组织中的水分子摩擦生热，从而导致细胞死亡[18]。Prefumo等[27]对2名双胎妊娠孕妇采用MWA对其中1胎异常胎儿进行减胎，1名孕妇减胎失败，剩余胎儿死亡；另1名孕妇减胎成功，顺利分娩健康胎儿。MWA可消融较大目标，或在较短时间内消融较小目标，消融区域不易发生变形。但这种技术临床报道较少，在将其纳入临床MPR方案前，有必要进行进一步研究。

HIFU是一种非侵入性技术，超声波束可通过固体组织传播并聚焦在被减胎儿体内，产生热凝固性坏死，但HIFU如何准确锁定目标胎儿是目前需要解决的问题。Okai等[28]认为采用HIFU进行MPR需经过数次尝试才能使被减胎儿血管完全闭塞，且具有发生双胎输血综合征的可能，但已为非侵入性MPR提供了一种可能。

3 MPR中超声的作用及优势

超声检查在MPR的各阶段均具有至关重要的作用：①通过超声可探明各妊娠囊相对位置、发育情况、胎盘及附属物情况等，从而进行充足的术前准备；②超声可准确定位穿刺针的位置，引导手术准确进行并全程监测；③在血管栓塞减胎过程中，通过CDFI实时观察脐带血流是否中断，是评价手术是否成功的标准；④通过超声可观察减胎是否成功；⑤与MR和CT检查相比，超声具有实时、准确、经济、无辐射的优势。超声引导羊水穿刺术和绒毛膜活检可安全用于核型分析和分子研究以诊断多种胎儿异常，也为精准选择终止多胎妊娠提供了可靠方法[29]。