疑似具核梭杆菌和直肠弯曲菌致脑膜炎1例

丘小慧， 王 进， 黄燕宁， 陈红常

具核梭杆菌（Fusobacterium nucleatum）和直肠弯曲菌（Campylobacter rectus）均为革兰染色阴性、无芽胞的专性厌氧菌。1893年Van Leeuwenhock从牙菌斑中分离到细长的梭状微生物，1898年Veillon和Zuber命名其为成梭杆菌（Bacillus fusiformis）。1922年Knorr将具核梭杆菌归类为梭杆菌属[1]。研究发现，具核梭杆菌不仅可引起口腔感染性疾病，还与大肠癌及脑、肝、肺、脾等脏器的感染密切相关[2]。而直肠弯曲菌，最早被命名为直肠沃林菌（Wolinella recta）[3]，1979年即发现其可能是人类口腔牙周炎的病原体。此后，越来越多的研究表明直肠弯曲菌为口腔定植菌群的一种[4-5]，且其引起口腔外感染的疾病较少。本文报道1例疑似具核梭杆菌和直肠弯曲菌引起脑膜炎的病例。

1 临床资料

患者男，64岁。因“反复头痛5个月余，发热12 d”，于2018年7月17日入院。患者于2018年2月无明显诱因下出现头痛，于外院诊断“鼻咽未分化型非角化性癌放化疗后”，头痛考虑放射性脑病可能性大，予药物治疗后头痛仍反复发作。2018年7月5日出现发热，体温最高达39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽、咯白色黏痰，查胸部CT提示右肺下叶间质性病变，考虑“呼吸道感染”，经服用“小柴胡”、针灸等治疗后体温可逐渐降至正常，但发热仍反复，多于午后发作，体温波动在38.5 ℃左右。为求进一步诊治入住我院神经内科。既往2017年9月于外院诊断鼻咽癌，行放化疗后于11月15日出院。

入院查体：体温38.7℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压150/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。高热面容，心、肺、腹未见明显异常。神志清楚，双侧听觉粗测减退，右侧巴氏征可疑阳性，颈项强直，余神经系统查体未见异常。7月18日血常规：白细胞计数11.09×109/ L，中性粒细胞占比0.922。超敏C反应蛋白＞10.00 mg/ L，C 反应蛋白115.49 mg/L。血培养结果：人葡萄球菌。头颅MRI：鼻咽癌放疗后改变，颅底增强后轻度强化，其余未见异常；两侧上颌窦、筛窦、乳突炎症。胸部CT示两肺炎症；两肺上叶肺气肿。7月19日行腰椎穿刺，脑脊液检查：压力130 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），眼观无色透明，潘氏试验（±），有核细胞总数236×106/L，单个核细胞占比0.2，多叶核细胞占比0.8，蛋白675.0 mg/ L。脑脊液涂片未见细菌、真菌、隐球菌及抗酸杆菌，囊虫酶标、巨细胞病毒抗体、弓形虫抗体、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体等结果均未见异常。7月23日血常规：白细胞计数12.40×109/L，中性粒细胞占比0.929。7月26日脑脊液高通量基因检测结果示：具核梭杆菌（特异序列数1 540）、直肠弯曲菌（特异序列数10），均表现为高置信度。7月30日复查血常规：白细胞计数5.66×109/ L，中性粒细胞占比0.746。脑脊液检查：脑脊液压力125 mmH2O，眼观无色透明，潘氏试验（+），有核细胞总数22×106/L，蛋白620.9 mg/L。8月8日复查脑脊液：脑脊液压力100 mmH2O，眼观无色透明，潘氏试验（-），有核细胞总数40×106/L，蛋白439.6 mg/ L。8月8日复查血常规：白细胞计数8.52×109/L，中性粒细胞占比0.756。

入院后予塞来昔布、普瑞巴林止痛等治疗。7月18日血培养结果回报人葡萄球菌，考虑感染来源可能为肺部感染？颅内感染？鼻窦炎？中耳乳突炎？即予广谱抗生素头孢地嗪抗感染治疗。7月19日呼吸科会诊考虑发热原因不排除肺炎可能，予加用氟喹诺酮类药物左氧氟沙星。使用上述药物4 d后，患者仍反复头痛、高热，查血象白细胞及中性粒细胞仍未降低，考虑抗感染效果欠佳。7 月23日改左氧氟沙星为抗菌活性更强、抗菌谱更广的莫西沙星。经此抗感染方案，患者咳嗽、咯痰较前好转，体温逐渐降至正常，但头痛仍未缓解，神经系统查体仍见颈抵抗，右侧巴氏征可疑阳性。7月26日脑脊液高通量基因检出具核梭杆菌和直肠弯曲菌，复查血象炎性指标降低，但脑脊液潘氏试验阳性，有核细胞数及蛋白仍较高。由于检出具核梭杆菌特异性序列数大于1 000，置信度较高，具核梭杆菌致脑膜炎诊断成立；但直肠弯曲菌序列数较低，与具核梭杆菌相差较大，故仅考虑为可能同时存在直肠弯曲菌混合感染。8月3日耳鼻咽喉头颈外科会诊诊断“双侧分泌性中耳炎”，行双耳冲洗及双侧鼓膜切开置管术，术后患者头痛改善。8月8日复查脑脊液见潘氏试验转为阴性，有核细胞数及蛋白数明显降低。经治疗后患者头痛较前好转，颈软，无发热、畏寒，无咳嗽、咯痰等不适，考虑脑膜炎已控制。抗感染治疗29 d后停用抗菌药物，患者出院。出院后予对革兰阴性菌β内酰胺酶较稳定的头孢呋辛酯及抗厌氧菌的甲硝唑抗感染7 d，妥布霉素加地塞米松眼液滴双耳治疗，塞来昔布止痛治疗。3个月后电话随访，患者双耳听力未改善，亦无加重，无其余不适。

2 讨论

本文报告了1例鼻咽癌患者放化疗后出现的脑膜炎。该病例虽然实验室微生物培养和鉴定结果为阴性，但是基于高通量测序，采用illumina测序平台对脑脊液中的DNA进行序列测定，随后与数据库中的微生物基因组进行序列比对，识别出了具核梭杆菌，检出其特异序列数为1 540，且表现为高置信度，假阳性风险较低。本例患者出现放化疗后头痛、发热，颈项强直，血象中性粒细胞明显增高，脑脊液检查蛋白及细胞数明显增高等。同时存在具核梭杆菌可能引起的鼻窦炎、中耳炎等伴随病史。根据患者的临床表现、体征及脑脊液检测，具核梭杆菌致脑膜炎的诊断明确。同时本例患者脑脊液检出与具核梭杆菌生物学特性较为相似的直肠弯曲菌，但其高通量测序特异性序列较低，仅为10，与具核梭杆菌存在较大差异。故虽然此病例诊断为具核梭杆菌感染，但也有可能同时感染直肠弯曲菌。因此对该患者还需进一步的追踪与调查。

除外牙周疾病，曾有多次具核梭杆菌和直肠弯曲菌引起其他器官感染的报道。黄艳飞等[6]从1 050例鼻窦炎患者中提取窦腔内容物，通过涂片和培养检出了5株具核梭杆菌，提示具核梭杆菌可引起鼻窦炎。Kakuta等[7]曾报道直肠弯曲菌可能为中耳炎的病原体。研究表明，16%～52.9%的鼻咽癌放射性治疗后会出现分泌性中耳炎的并发症[8]。Young等[9]认为根本原因是放疗电离辐射损伤中耳造成咽鼓管功能障碍，同时炎症因素也参与了疾病的转归。具核梭杆菌和直肠弯曲菌均为口腔的定植菌群，可通过血液传播，或经鼻咽、咽鼓管到达中耳扩散至大脑引起脑膜炎[10]。本例患者行双耳冲洗等处理后颅内炎症相关指标下降，考虑脑膜炎与患者入院前即有的中耳炎及鼻窦炎有某种联系。当然，对于这个假设，需要进一步的临床和流行病学研究。目前已有不少具核梭形杆菌引起颅内感染的报道[11-13]。检索到直肠弯曲菌引起颅内感染的报道国内外仅有3例[14-16]。

传统的细菌培养和鉴定是微生物检测最基本可靠的方法，也是公认的金标准。然而对于厌氧菌，其分离培养的条件要求较高，时间较长，灵敏度较差，所以分离、培养和鉴定技术在临床中常受到限制。随着先进的生物化学及分子生物学技术的发展，当下，微生物的检测还可通过核酸探针杂交技术、免疫组织化学技术、聚合酶链反应（PCR）、PCR介导的16S核糖体RNA（rRNA）基因测序及高通量测序等。如Kakuta等[7]在细菌培养阴性的情况下采用16S rRNA基因测序从中耳液中检测出了直肠弯曲菌，患者对氨苄西林、口服阿莫西林等治疗有效。Chakvetadze等[13]对患者脑脓肿引流液进行培养，结果阴性，而通过16S rRNA基因测序检测出具核梭杆菌，经甲硝唑治疗后控制感染。而对于本病例，我们采用了高通量测序从脑脊液中检测出病原菌。高通量测序，又称“新一代测序”，其基本思路为将待测DNA转化为多个小片段，通过序列比对等方法，将不同的短片段拼接成完整的序列。临床上采用高通量测序可获取大量的基因组数据，通过相关的生物信息学数据分析初步判断患者病情；而PCR介导的基因测序只能验证已知的微生物基因组信息，无法探索未知的微生物。此为高通量测序较其他测序技术更具优势，但其假阳性率大约为1%～1.5%，同时也存在读长（测序反应能测得序列的长度）较短的缺陷。故在细菌培养阴性的情况下，高通量测序可能具有特殊意义，可排除厌氧菌不易成活的假阴性结果，从而使患者得到及早诊断和及早治疗。

目前，对于具核梭杆菌和直肠弯曲菌的抗感染方案，尚无统一的专家共识或意见，仍需积累更多的治疗经验及研究。较多研究报道具核梭杆菌对大多数的抗生素敏感，一般多选择β内酰胺类（首选大剂量青霉素，氨苄西林、头孢曲松、头孢他啶）联合甲硝唑抗感染治疗[17-18]。对于直肠弯曲菌治疗，可单用青霉素、阿莫西林或联合克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等经验性用药[19-20]。青霉素过敏者可选用万古霉素。现两种细菌的抗生素疗程均无明确标准，但大部分相关病例报道患者的用药疗程均不少于3周，需结合临床情况及患者的治疗效果而定。对于有中枢神经系统感染者，抗生素选用需考虑血脑屏障的存在，同时通过静脉给药[21]。当有脓肿存在时，外科治疗行脓液引流结合使用抗生素将使患者获得较明显的疗效。本例患者经验性使用头孢地嗪联合莫西沙星，同时行双耳脓液冲洗，出院后改用头孢呋辛酯联合甲硝唑，最终获得满意的抗感染效 果。

本案例报道旨在提高临床对具核梭杆菌疑似合并直肠弯曲菌致脑膜炎的认识。对于出现发热、头痛、脑膜刺激征阳性、血象中性粒细胞明显增高、脑脊液蛋白及细胞数明显增高等情况，同时伴有鼻窦炎、中耳炎等疾病时，应注意鉴别。且这两种细菌实验室培养的灵敏度较低，故在临床中当出现上述情况而各项感染指标无明显改善时，应考虑这两种病原体感染的可能，以避免漏诊、误诊和误治。