吴春平教授运用黄连阿胶汤加减治疗不寐经验

王晓宁

(黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

吴春平教授为全国第二批名老中医经验学术继承人，黑龙江省中医心病学会委员，主任医师，硕士研究生导师，从事临床工作30余年，临床经验丰富，擅长治疗不寐、心悸、胸痹等心系病证及其他常见疑难杂病。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不暝”。不寐的病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则[1]。笔者在跟师侍诊中收获颇丰，现将吴教授运用黄连阿胶汤加减治疗不寐的经验总结如下。

1 对不寐病因病机的认识

不寐多为情志所伤，饮食不洁，劳逸失调，久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。明代李中梓言：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中言：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年阴气衰弱，则睡轻而短。”说明不寐的病因与肾阴的盛衰有关。《景岳全书》曰：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”认为阴阳亏虚导致不寐。秦秀芳等[2]认为：阴阳平衡机制失调，可产生不寐，其中尤以“心肾不交”最为典型，肾为水脏属阴，心为火脏属阳，心肾不交、水火失济，则阴阳失调，阳不交阴而致不寐。

吴教授分析：少阴病提纲本为“脉微细，但欲寐”，而仲景认为“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”，看似矛盾，实则为少阴病两种不同的转变方式，少阴为心肾，统水火之气，故少阴病证则有从阴化寒与从阳化热两类。少阴寒化证是指病邪深入少阴，心肾阳气衰惫，从阴化寒，阴寒独盛所表现的虚寒证候；少阴热化证是指病邪深入少阴，从阳化热，阴虚阳亢所表现的虚热证候。仲景所云的黄连阿胶汤证即为后者。心肾不交所致的失眠病位在心，与肝、脾、肾相关，病机多为肾阴不足，不能上济于心，心火独旺，故而不寐。治疗多采用滋补肾水、清其心火之法。吴教授认为：心属阳，肾属阴，心火须下行至肾以资肾水，肾水需上行至心以制心阳，正如《黄帝内经》所载“火曰炎上，水曰润下”，若肾阴不足，不能上济于心涵养心阳，心阳独亢，水火失济，则出现心烦、不寐等症。临床上不寐属心肾不交者较多，常见于中老年患者，治疗上采用交通心肾之法往往能取得良效。

2 对黄连阿胶汤的认识

黄连阿胶汤出自张仲景的《伤寒论》，书曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤治疗少阴病阴虚阳亢、心肾不交之证。心中烦、不得卧是由于素体阴虚阳盛，热入少阴，从阳化热，耗灼肾阴，不能上济心火，导致水火失济，心肾不交而出现阴虚火旺、虚阳上越之象。阳入于阴谓之寐，心火亢盛，阳不入阴，于是出现不寐。本方由黄连、黄芩、白芍、鸡子黄、阿胶5味中药组成。黄连、黄芩苦寒之性，清心火，以祛除上炎之虚热；阿胶、鸡子黄滋肾阴、养心血；白芍与黄芩、黄连相配，酸苦以清心火，与阿胶、鸡子黄相配，酸甘化阴以滋肾阴。《注解伤寒论》云：“阳有余，以苦除之，黄连、黄芩之苦以除热；阴不足，以甘补之，鸡子黄、阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热也。”本方苦寒与咸寒并进，降火与滋阴兼施，邪正兼顾，为泻火滋水、交通心肾之要剂。

金光善[3]临床研究发现：黄连阿胶汤对神经系统疾病的治疗疗效显著，在治疗更年期失眠、顽固性失眠、脑卒中后焦虑症、围绝经期综合征方面具有显著性效果，并且不良反应少，临床疗效确切。陈汉裕等[4]通过观察黄连阿胶汤对小鼠睡眠发生率、睡眠潜伏期、睡眠时间及大脑内5-HT、GABA浓度的影响，运用药效学实验证实黄连阿胶汤具有良好的改善睡眠作用，提高脑内GABA浓度及降低 5-HT浓度，可能是它们的分子机制之一。

3 临证加减

吴教授根据多年临床经验运用黄连阿胶汤加减治疗不寐，疗效显著。基础方：黄连10 g，黄芩15 g，阿胶10 g(烊化)，白芍15 g，鸡子黄2枚。加减：不寐较重者，加五味子15 g、夜交藤15 g、酸枣仁15 g，以养心安神；肾阴虚较重、腰膝酸软者，加生地黄15 g、山药15 g，以补肝肾、填精益髓；伴有心悸、甚则惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎各15 g、磁石15 g，以重镇安神；失眠甚者，加酸枣仁15 g、柏子仁15 g，以养心安神；肾阴虚甚者，加熟地黄15 g、生地黄15 g、枸杞子15 g，以育阴滋肾；便干者，加麦冬15 g、麻子仁15 g，以滋阴润燥；气血亏虚、面色少华者，加当归15 g、黄芪15 g，以补气生血；口燥咽干、心阴亏虚、潮热盗汗者，加五味子15 g、沙参15 g，以养心阴、止烦渴。

4 病案举例

患者，男，49岁，2017年12月5日初诊。主诉：心烦失眠1年余，加重1周。现病史：患者1年前无明显诱因出现心烦、失眠，未予治疗；1周前患者偶感风寒，伴发热、恶寒、夜不能寐，自行口服感冒解毒颗粒，发热、恶寒减轻，心烦失眠加重，并出现心悸，睡后多梦易惊，现为求进一步诊治前来就诊。现症：心烦，失眠，夜间难以入睡，睡后多梦易惊，伴心悸，头晕，头痛，五心烦热，咽干少津，腰膝酸软，舌红，苔黄，脉细弦数。BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏88次/min，节律齐。心电图检查示：正常范围心电图。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，属心肾不交型。治宜交通心肾，滋补肾水，清其心火。方用黄连阿胶汤加减，处方：黄连10 g，黄芩15 g，阿胶10 g(烊化)，白芍15 g，鸡子黄2枚，生地黄15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，五味子15 g。7剂。每日1剂，先煎黄连、黄芩、白芍、生地黄、酸枣仁、柏子仁、五味子，煎煮2次取药液400 mL，融入阿胶，喝药之前将鸡子黄倒入一起服用，分2次，午饭前和晚饭后温服。二诊：患者自诉心烦失眠症状减轻，仍感惊惕不安，舌苔白，脉细。继予前方加生龙骨15 g、生牡蛎15 g、琥珀15 g，以重镇安神，再服7剂，并嘱患者注意调畅情志，忌饮酒、忌浓茶、忌咖啡。三诊：患者诉心烦、失眠等证明显好转，睡眠时间、睡眠深度均延长。再继服上方20余剂后，可正常睡眠。

按 患者因长期工作压力大，耗伤真阴，素体阴虚，复感外邪，邪入少阴从火化热，灼伤真阴，阴伤更甚，终致水不济火、心火独亢、内扰心神之证，故出现心中烦热、夜不得眠；心神失养，则心悸易惊；阴液不足，口窍失养，则口燥咽干；阴不制阳，虚火循经上攻咽喉，则咽痛；腰膝酸软为肾阴亏虚之证，少阴阴血不足，虚火内扰，故舌红苔少，脉细而数。治疗当滋阴清热、交通心肾，方用黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩苦寒，清心经之火，使心气下交于肾，正所谓“阳有余，以苦除之”；阿胶补心血；鸡子黄滋肾阴；芍药酸甘化阴以滋肾阴，使肾水上济于心，正所谓“阴不足，以甘补之”；酸枣仁、柏子仁养心安神；生地黄滋阴养血；五味子生津止渴。二诊时患者惊惕不安，乃心神失养、神不内守，故加生龙骨、生牡蛎、琥珀，以重镇安神。三诊患者症状明显好转，继服上方。诸药合用，心肾交合，水升火降，共奏滋阴泻火、交通心肾之效，则心烦自除，夜寐自安。

5 小 结

随着现代社会的发展，社会竞争激烈，生活压力大，随之而来的失眠问题比比皆是。西医学对于失眠的治疗多采用一些镇静催眠类的药物治疗，长期服用副作用较大；中医学在治疗失眠方面有其独到之处，值得推广。吴教授认为心肾不交型不寐临床常见，临证常选用黄连阿胶汤化裁，往往取得良效。此种不寐的病机多因素体肾阴不足，阴虚不能上济心火，心火独亢，水火失济导致心神不安，正如《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”故治疗多采用滋阴清热、交通心肾之法。吴教授指出：治疗不寐需辨证与辨病相结合，在运用黄连阿胶汤治疗阴虚火旺型不寐的同时，需根据患者的症状、体征进行适当地加减。此外，不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义，因此，在治疗期间应嘱患者积极进行心理情志调整，克服不良情绪的影响。