慢性下肢静脉性水肿中医治疗研究进展

樊炜静，付常庚，李鹏，王品一，杨宝钟*

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

慢性下肢静脉性水肿是下肢静脉疾病中最为常见和最为难治的一种类型，可继发于下肢静脉功能不全或者下肢深静脉血栓形成后[1]。其发病率近年来居高不下，西医治疗方法单一、疗效不确切且复发率高。中医药治疗本病方法丰富，且有很好的疗效，在临床中也不断得到证实。现将近几年中医治疗本病的研究进展介绍如下。

慢性下肢静脉性水肿在中医属于“水肿”范畴。中医将水肿分为阳水与阴水，外邪袭肺、饮食不节等原因引起的多为阳水，劳倦内伤等引起脾肾阳虚所致多为阴水。而本病发于下肢，患者多为老年，应属阴水范畴[2]。人体内水液的运行，依靠肺气通调，脾气传输，肾气开阖，故水肿的形成与肺脾肾三脏功能密不可分。而阴水需得阳而化，故本病与脾肾二脏的关系则更为密切[3-4]。《景岳全书·肿胀》中有“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”《丹溪心法·水肿》言“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》也可看到“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的言论。各代医家都有对于本病病因病机的认识和治疗思路，更有现代医家归纳出“治水八法”：宣肺利水、健脾利水、温肾利水、行气利水、活血利水、滋阴利水、分利湿热、攻逐泻水[5]，基本概括了中医对本病的所有认识。

1 现代医家辨证论治本病

关于分型论治，现代诸家之间的观点存在一定差异。国医大师尚德俊将本病分为4型：(1)湿热下注型，治以清热利湿，活血化瘀，方用四妙勇安汤加减;(2)血瘀湿重型，治以活血化瘀，利湿通络，方用活血通脉饮或丹参活血汤加减;(3)痰瘀互结型，治以活血化瘀，软坚散结，方用舒脉汤加减;(4)脾肾阳虚型，治以温肾健脾，利湿通络，方用温阳健脾汤及补肾活血汤加减[6]。陈淑长教授将本病分为3型：(1)脉络湿热型，治以清热利湿，活血通络，方用清利通络汤加减，药用银花藤、蒲公英、丹参、炮甲珠、车前子、生薏苡仁、茯苓、苍术、黄柏加减;(2)脉络湿瘀型：治以活血化瘀，利湿通络，药用银花藤、赤芍、土茯苓、当归、川芎、赤小豆、生薏苡仁加减;(3)脾虚湿阻型：治以健脾渗湿，活血化瘀，药用生黄芪、党参、鸡血藤、丹参、川牛膝、炮甲珠、生薏苡仁、茯苓、车前子、姜片、白术、扁豆加减[7-8]。庞鹤教授将慢性下肢静脉性水肿的病机总结为3个方面:(1)脾虚湿滞，治以健脾燥湿温脾，方用五苓散或防己黄芪汤加减;(2)血痹虚劳，治以益气温经、和营通痹，方用黄芪桂枝五物汤加减;(3)肝失疏泄，治以调肝气、补肝血，方用桂枝茯苓丸和当归芍药散加减[9]。闫英教授认为慢性下肢静脉性水肿应分为3型：(1)湿邪阻滞，治以健脾利湿通络;(2)湿邪瘀阻，治以健脾利湿，活血通络;(3)湿毒瘀热，治以健脾利湿，活血清热[10]。

2 中医内服法

2.1 专病专方

2.1.1 经典方剂

随着中医理论的不断发展，有越来越多治疗水肿的经典方剂涌现，对这些方剂的学习和应用，使得下肢静脉性水肿的治疗有迹可循。柳国斌教授认为下肢脉络瘀滞是形成本病的关键, 辨证多血脉瘀阻证型, 提出通络活血化瘀为基本治疗原则。方用复原通络方。药用红花、鸡血藤、路路通、伸筋草加减，方中四味药均具有活血祛瘀通络功效及抗炎、抗氧化、抗菌等药理作用，对改善患者下肢肿胀、沉重等症状有明显效果。并将60例患者随机分为2组，对照组30例给予消脱止(每日3次,每次2片)，治疗组30例患者加用复原通络方，疗程8周，结果治疗组治愈1例，显效15例，总有效率达93.3%，高于对照组83.3%的临床有效率[11-12]。张苍以益气活血法治疗本病，方用防己黄芪汤合当归芍药散加减，方中重用生黄芪, 党参助其益气 , 以茯苓、白术、泽泻、桂枝、防己助其利水；重用当归, 增丹参助其活血，佐以桂枝及甘草以通阳，两方相合, 四物、四君、桂枝甘草汤、桂枝茯苓丸之功俱蕴于其中, 共奏益气活血之功，取得一定疗效[13]。张建强提出了以升宗气，五脏同调法治疗下肢静脉性水肿，方用升陷汤加减，药物组成：炙黄芪40 g，人参、麦冬、五味子、柴胡各10 g，桔梗、炒枳实各12 g，山萸肉、益母草各30 g，茯苓、炒白术20 g，地龙15 g，炙甘草6 g。方中重用黄芪既补气又行气为君药；生脉散益气强心，人参、白术、茯苓共用以培脾气之本，加五味子、山萸肉以固肾元之气,柴胡、桔梗，引下陷之宗气上升。治疗患者126例，用药后15、30、 60天,2组腓肠肌周径均较治疗前明显减小(P<0.05)[14]。

2.1.2 自拟方剂

在对下肢静脉性水肿治疗的不断探索中，现代医家根据各自的临床经验及对该病的认识，总结出了诸多行之有效的自拟方剂。李求兵教授从水瘀理论解释慢性下肢静脉性水肿，认为水湿和瘀血相互影响最终导致水肿，方用当归桂枝汤，茯苓丸等，并根据寒热、气血辨证适当加减[15]。郑硕运用健脾利湿、活血通络法治疗患者30例，每日口服消肿冲剂(组成为生黄芪20 g,白术10 g,茯苓15 g,泽兰15 g,益母草10 g,地龙10 g,桂枝10 g,桑白皮10 g,牛膝20 g)，疗程为8周，最终治愈4例，显效18例，总有效率达90.0%，远高于对照组使用迈之灵的72.7%。方中黄芪益气健脾利水；白术、茯苓有健脾利湿之功效；泽兰、益母草、地龙、桂枝、桑白皮活血利水通络，配合牛膝为使药，更加强活血利水，引药下行的作用，疗效显著[16]。闫英教授认为下肢水肿病位在局部脉络，单纯健脾利湿收效甚微，提出了益气健脾利湿，活血通络化瘀相结合的方法。将50例下肢静脉性水肿患者随机分为两组,活血组30例服用祛湿消肿胶囊,健脾组20例服用参苓白术丸,疗程均为8周，活血组中痊愈11例，显效9例，总有效率86.67%；健脾组痊愈5例，显效2例，总有效率60.00%。活血组疗效明显优于健脾组[17]。

2.2 中药提取物

治疗下肢静脉性水肿的药物中最常见的有迈之灵、地奥斯明和消脱止，其中迈之灵和消脱止都属于中药提取物[18-19]。迈之灵是一种以欧洲马栗树籽提取物为主要成分的药品，其作用为:降低血管通透性、增加静脉回流、减轻静脉瘀血症状、增加血管弹性、增加血管张力、抗氧自由基作用[18,20]。消脱止是从豆科植物草木犀中提取的，和迈之灵有着相同的作用[21]。黎容克用迈之灵治疗患者37例，疗程为3周，主观有效率和客观有效率均达100%[22]。吴庆华教授对消脱止治疗静脉性水肿的作用进行了多中心开放、随机临床研究，治疗180例患者，其30天临床有效率达50%以上，60天临床有效率超90%[23]。

3 中医外治法

3.1 中药缠敷法

柳国斌教授应用中医缠敷法治疗慢性下肢静脉性水肿，即将沾有外用中药的纱布平铺下肢后, 医用弹力绷带包扎固定下肢，自远端到近端压力递减形成压力梯度以改善下肢静脉回流[11]。

3.2 中药泡洗法

中药泡洗根据中医辨证论治原则选择中药，通过药物泡洗方式刺激腧穴从而达到治疗疾病的目的[24]。吴玉泉应用中药泡洗法联合西药治疗34例患者，方药组成: 桃仁30 g，三棱15 g，莪术15 g，鸡血藤15 g，木通15 g，汉防己20 g，杏仁20 g，生牛膝25 g，冬瓜仁20 g，白鲜皮30 g，每日2次，疗程3个月，治疗后痊愈1例，好转32例，总有效率94.12%。方中以桃仁、三棱、莪术活血逐瘀，以木通、防己、冬瓜仁利水消肿，鸡血藤活血养血，佐以杏仁养血润肤、白鲜皮清热利湿、生牛膝引药下行，全方共奏养血活血、利水消肿、清热利湿之功效，对下肢水肿消退有奇效[25]。

3.3 中药烘烤绑扎法

崔公让教授改良烘烤绑扎法结合中药内服治疗下肢静脉性水肿，取得较好疗效。烘烤疗法的治疗原理是利用持续热辐射，使患肢皮肤血管扩张，大量出汗，局部组织间隙内的液体回流入血液，改善循环。属于中医“汗法”的范畴，内服方采用崔公让教授经验方祛湿化瘀汤：当归20 g,赤芍30 g,薏苡仁30 g,土茯苓30 g,泽泻20 g,陈皮15 g,两头尖12 g,甘草10 g[26]。

4 针灸疗法

针刺指运用各种不同的针具刺入腧穴，或刺激腧穴、经络，以达到防治疾病的方法[27]。刘莹莹将40例脊髓损伤后出现下肢静脉性水肿的患者随机分为2组，对照组20例使用低分子肝素钙针4 100 U皮下注射,每天2次；治疗组20例加用针刺血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里、太冲穴, 诸穴相配,针而温之达到温通血脉、疏通气血、活血化瘀、疏筋活络的功效。得气后针柄套用2 cm左右的艾条行温针灸,1次30 min,每日1次,疗程为20 d。经治疗后治疗组治愈9例，有效9例，总有效率达90%，远高于对照组的60%[28]。张水生使用温针治疗下肢深静脉血栓形成致水肿患者11例，取穴冲门、急脉、血海、阴市、委中、承山、足三里、丘墟，两疗程共17次后痊愈4例、显效5例，总有效率达81.82%，温针灸有温阳驱寒、散瘀通络的作用，对阳虚及血瘀所致水肿可起到较为明显的治疗作用[29]。

5 其他中医健体法

张磊教授通过外科长期实践经验，结合中医经络理论，总结出一套无创经络功以锻炼下肢静脉功能，从而起到预防和治疗下肢静脉性水肿的作用。其原理是沿经络走向，在特定穴位上进行点压、揉搓，有效调节血液的黏性和发挥心泵、呼吸泵、肌肉泵的节律性作用。治疗患者54例，每天2次，每次30 min，疗程3个月。治疗后患者下肢周径较前明显变小(P<0.05)[30]。陈换峰应用无创经络功治疗患者35例，治疗后患者下肢肿胀症状体征均得到明显改善(P<0.05)[31]。

6 结语

中医药治疗慢性下肢静脉性水肿在近代取得了较快的进展。特别是通过辨证,分析患者水肿最根本的病因病机，综合运用中药、外治、针灸等方法，不仅能阻断病情的发展，更能极大减少复发的风险。这都是西药治疗所不能及的。而随着现代医学技术的发展，中药提取物和专病专方理念的出现也是现代中医得到发展的表现，使得中药在临床上得到更为广泛的应用。从本次研究的结果可以看出，中医内治法的主要表现形式为专病专方，而自拟方剂的大量出现更是体现了现代医家对于下肢静脉性水肿独到的认识，从气虚、血瘀、水湿论治下肢静脉性水肿已经逐渐成为主流的观点。中医外治法在形式上则更加丰富多样，无论是中药泡洗、针灸，还是基于中医理论的健体疗法，无一不体现着中医外治法简便效廉的特点。综上所述，中医内治法和外治法各有其特点，在临床上只有基于辨证、考虑实际情况、尊重患者意愿选择相对合适的治疗方法，才能真正发挥中医的特色。

虽然中医治疗有一定优势，但仍存在一些发展上的问题。(1)各家辨证学说虽然大同小异，但仍未取得真正的统一，这对于中医治疗慢性下肢静脉性水肿诊断治疗的进一步规范是极大的障碍；(2)辨证论治和辨病论治如何得到更好的结合，在临床上依然存在一定难度；(3)中药提取物的临床疗效对比中药方剂仍有一定差距，如何减小甚至消除这样的差距是中医进一步发展推广的一个关键点。(4)中医外治法的操作应得到一定的规范，以减少对后期大样本研究和系统评价的不利影响。在本次研究文献检索和资料整理过程中我们同样发现针对慢性下肢静脉性水肿的中医研究更多停留在经验总结、理论探讨阶段，能够作为临床证据出现的高质量临床研究和基础实验数量不足，这也为下一步的研究提供了方向。