厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证特点与合方应用

刘敏，闫军堂，马春雷，刘晓倩，王雪茜，马小娜，王庆国*

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京老年医院，北京 100095)

厚朴生姜半夏甘草人参汤为临床常用经方之一，虽然仅有五味药物组成，属于经方中的小方，但其配伍严谨，疗效卓著，以下将本方的方证特点、配伍要义，以及合方应用、加减变化论述如下，以期对临床有所裨益。

1 方证解析，病机为本

厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”盖发汗过多损伤脾阳，或素来中虚之人，虽欲发汗，然必预护中气，若率用汗法，最易损伤脾阳。脾司运化转输而主大腹，脾阳不足，则运化失职，转输无能，故气滞于腹，而生大腹胀满。据方药组成推测，本证当以气滞腹胀为主，脾虚次之，是乃虚实夹杂之证，故治法消补兼行，而以消法为主。腹胀一证，当辨虚实，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》有：“病有腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”“腹满不减，减不足言，当须下之”等记载，则辨析本证虚实，可得其要领。本证虚实相兼，且以气滞为主，腹胀较甚，然则一般按之不痛，并具有腹满时减、复如故的特点，与“腹满不减，减不足言”者，大相径庭。

方中厚朴苦温下气消胀；生姜温胃散寒，走而不守；半夏开结降逆；人参、甘草补脾之虚。五药配合，补而不壅，消而不伤，为消补兼施之剂。从各药用量的比例来看，厚朴、半夏、生姜各半斤，而人参、甘草只用一、二两，说明本方以化痰开结，消除胀满为主，而补虚扶正为辅，是为消补兼施之剂。诚如清代医家钱天来[1]所言：“厚朴味苦辛而性温，下气开滞，豁饮泄实，故能平胃气而泄腹满。张元素云：治寒胀而与热药同用，乃结者散之之神药也。此虽阳气已伤，因未经误下，故虚中有实，以胃气未平，故以之为君，生姜宣通阳气，半夏蠲饮利膈，故以之为臣。参、甘补中和胃，所以益汗后之虚耳，然非胀满之要药，所以分两独轻，由此推之，若胃气不甚亏而邪气反觉实者，尚当消息而去取之，未可泥为定法也。观《金匮》之治腹痛腹满，仲景以厚朴三物、七物两汤治之，皆与枳实大黄同用，则虚实之分自见矣。”总之，本方药物剂量大有差异，如厚朴、生姜各半斤，半夏半升，知其量重力宏，而甘草二两、人参一两，知其量小，旨在缓补脾胃，对实多虚少之证尤为相宜。

2 后世医家，拓展发挥

自仲景之后，历代医家对本方均有所拓展发挥，在临床实践中灵活应用，取得显效。例如，孙思邈《备急千金要方》之厚朴汤[2]即本方，用之治疗发汗后腹满。清代医家张璐用本方治疗胃虚呕逆，痞满不食，《张氏医通》[3]载：“张石顽治总戎陈孟庸，泻利腹胀作痛。服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪大而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜半夏甘草人参汤二剂，痛止胀减，而泻利未已；与干姜黄芩黄连人参汤二剂，泻利止而饮食不思；与半夏泻心汤二剂而安。”日本医家尾台榕堂《类聚方广义》[4】]则曰：“厚朴生姜半夏甘草人参汤治霍乱吐泻之后，腹犹满痛，有呕气者，腹满非所谓实满也。”凡此种种，不胜枚举。

3 合方并用，加减变化

合方，是指两首或两首以上固有的方剂相合而组成的方剂，亦即利用方剂各自辨治优势与特长，针对复杂多变的病症而随机应变、相互补充合用的方剂[5-6]。通过研读经典和临床实践，笔者深刻的体会到：合方不单纯是两方功效的简单相加，合方可以产生新的疗效，可以扬长避短，因此合方可以应对复杂多变的病证。所以，方剂相合应用则势在必行。总之，合方解决了单方作用的不足，方与方之间有机结合，相辅相成，对复杂证候更有疗效，合方是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。以下将厚朴生姜半夏甘草人参汤常用的合方证治规律总结如下。

3.1 厚朴生姜半夏甘草人参汤与温胆汤(及其化裁方)合方

温胆汤理气化痰，清胆和胃，主治：胆胃不和，痰热内扰证，症见心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶，或癫痫等。厚朴生姜半夏甘草人参汤与温胆汤合方，增其行气消胀之功，临床用治功能性消化不良、胃食管返流、慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡等辨证属胆胃不和，湿热内阻，气机壅滞者。再如，柴芩温胆汤，是在温胆汤基础上加用小柴胡汤之两味主药柴胡、黄芩而成，具有疏肝行气、清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效。厚朴生姜半夏甘草人参汤与柴芩温胆汤合方，则消满除胀之功更佳。此外，温胆汤的其他系列化裁方[7-8]，如左金温胆汤、金铃温胆汤、栀豉温胆汤、苍朴温胆汤、藿佩温胆汤、砂蔻温胆汤、菖郁温胆汤、丹郁温胆汤等，均可与厚朴生姜半夏甘草人参汤合方，增强原方功效，而收临床佳效。

3.2 厚朴生姜半夏甘草人参汤与六君子汤合方

六君子汤益气健脾，燥湿化痰，主治：脾胃气虚兼痰湿证，症见：面色痿白，语声低微，气短乏力，食少便溏，咳嗽痰多色白，恶心呕吐，胸脘痞闷，舌淡苔白腻，脉虚。厚朴生姜半夏甘草人参汤与六君子汤合方，则增原方行气消胀之功，临床用治慢性胃炎、功能性消化不良、十二指肠球部溃疡、化疗中消化道毒副反应、贫血、慢性肾炎等辨证属脾胃气虚夹痰湿气滞者。香砂六君子汤则由六君子汤加木香、砂仁而成，盖木香与砂仁皆辛温芳香，归脾胃经，其中砂仁长于行气化湿，木香长于行气止痛，两药配入六君子汤中，则行气止痛，燥湿健脾之功益著，适宜于脾胃气虚，湿阻气滞，脘腹胀痛之证。厚朴生姜半夏甘草人参汤与香砂六君子汤合方，其功益著。

3.3 厚朴生姜半夏甘草人参汤与左金丸合方

左金丸清泻肝火，降逆止呕，制酸止痛，主治：肝火犯胃，症见胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。厚朴生姜半夏甘草人参汤与左金丸合方，增其消胀除满之功，临床用治慢性胃炎、反流性食管炎、胃溃疡等属肝火犯胃者。

3.4 厚朴生姜半夏甘草人参汤与栀子豉汤合方

栀子豉汤清宣郁热，消除烦躁。方中栀子味苦性寒，泄热除烦，屈曲下行，降中有宣；香豉体轻气寒，宣热和胃，宣中有降。二药相合，清宣互济，发散火郁，故能开郁除烦。厚朴生姜半夏甘草人参汤与栀子豉汤合方，则清宣郁热，消痞除满之力益增，临床用治胃食管返流，慢性胃炎，抑郁焦虑症，失眠，更年期综合征等辨证属火热内郁，气机壅滞者。

3.5 厚朴生姜半夏甘草人参汤与百合乌药散合方

百合乌药散是治疗阴虚气滞之脘腹疼痛的名方，本方出自《时方歌括》，原书主治：“心口痛诸药不效，亦属气痛者。”方中百合益气调中，润肺和胃，佐以乌药辛温行气止痛以防其滞重，二药相合，一凉一温，一辛一润，润而不滞，辛而不燥，疏调胸腹气滞，共奏养阴和胃、行气止痛之功[9]。厚朴生姜半夏甘草人参汤与百合乌药散合方，则行气止痛之功更佳。

3.6 厚朴生姜半夏甘草人参汤与金铃子散合方

金铃子散疏肝泻火，活血止痛，主治心胸胁肋脘腹诸痛，时发时止，口苦，舌红苔黄，脉弦数。厚朴生姜半夏甘草人参汤与金铃子散合方，则行气除满，活血止痛之功增强，临床用治慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝炎、胆囊炎、胆石症等。

3.7 厚朴生姜半夏甘草人参汤与旋覆代赭汤合方

旋覆代赭汤降逆化痰，益气和胃，主治：胃气虚弱，痰浊内阻证，症见心下痞鞕，噫气不除，或反胃呕逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脉弦而虚。厚朴生姜半夏甘草人参汤与旋覆代赭汤合方，则降逆下气，消痞除满之功益著，临床用治胃食管返流、慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、幽门不全梗阻、功能性消化不良、神经性呃逆等多种疾病。

3.8 厚朴生姜半夏甘草人参汤与枳术汤合方

枳术汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”方中枳实为君，行气散滞，佐以白术健脾化饮。二者相配，功在行气散滞，健脾化饮，消中兼补，使气行饮化，则心下痞坚得消。方中枳实量倍白术意在以消为主，除心下痞满。厚朴生姜半夏甘草人参汤与枳术汤合方，则健脾理气，消滞除满之功益佳，临床用治功能性消化不良、胃下垂、术后便秘腹胀、习惯性便秘等。

3.9 厚朴生姜半夏甘草人参汤与半夏、生姜、甘草三泻心汤合方

半夏泻心汤寒热平调，消痞散结，主治：寒热错杂，胃气不和之痞证，症见：心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔白腻微黄，脉弦滑等。厚朴生姜半夏甘草人参汤与半夏泻心汤合方，用治中气虚弱，寒热错杂，升降失常，而致肠胃不和者，以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为证治要点[10-11]。厚朴生姜半夏甘草人参汤与生姜泻心汤合方，则功在散水气，和胃止呕，对于水气偏重，呕逆较突出，并伴干噫食臭者颇为适宜。而厚朴生姜半夏甘草人参汤与甘草泻心汤合方，则补中益气之力益增，主治胃虚益甚，脘腹胀满，下利日数十行，完谷不化等。

4 临床治验，拓展应用

4.1 厚朴生姜半夏甘草人参汤、温胆汤、栀子豉汤、金铃子散等合方加减治疗非萎缩性胃炎伴糜烂案

王某，女，47岁，2016年12月3日初诊。非萎缩性胃炎伴糜烂。刻诊：最近一月余胃疼胃胀，打嗝、返酸、烧心不多，口干，无口苦口气，食欲可，大便日1次,顺畅，排气正常，小便可。寐差，嘴唇紫。舌青暗,苔白黄厚腻，脉沉紧。子宫切除，血压140/90 mmHg，咽炎病史。抑郁焦虑病史，曾经服用黛力新、后停用，2016年11月7日胃镜：非萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断：胃痛，痞满。西医诊断：非萎缩性胃炎伴糜烂。辨证：肝胃不和，湿热内阻，气滞血瘀，治法：疏肝和胃，清利湿热，行气活血，降逆止呃。处方：厚朴生姜半夏甘草人参汤、温胆汤、栀子豉汤、金铃子散等合方加减。药物：栀子10 g，淡豆豉15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，白豆蔻15 g(后下)，生薏苡仁30 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，厚朴18 g，党参10 g，煅牡蛎30 g，焦神曲30 g，7剂，日3次。早中晚饭后半小时加热服用。

2016年12月10日二诊：服药有效，胃胀胃疼减轻，烧心有，不返酸、打嗝，食欲可，无口干口苦，大便日1次,顺畅，小便可，寐差，睡眠不实。舌暗红，有齿痕,苔白腻，脉沉紧。血压130/80 mmHg。处方：清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，百合30 g，乌药15 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，蒲公英30 g，连翘10 g，厚朴20 g，党参10 g，煅牡蛎30 g，焦神曲30 g，7剂，日2次。

2016年12月17日三诊：胃胀胃疼轻微，烧心，无返酸、打嗝，食欲可，口气有，无口干口苦，大便日1次，排气正常，小便可，睡眠改善，体力精力均可，舌淡红,苔白厚腻，脉沉紧。处方：百合30 g，乌药15 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，清半夏10 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓30 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，白豆蔻15 g(后下)，生薏苡仁30 g，蒲公英30 g，连翘10 g，厚朴20 g，焦神曲30 g，7剂，日2次。

2016年12月24日四诊：服药有效，胃胀胃疼减轻，无烧心返酸，食欲可，口气有，无口苦口干，大便日1次顺畅，小便可，体力精力均可，晚上睡眠改善，休息6～7 h，舌暗红,有齿痕,苔白腻，脉沉紧。血压120/70 mmHg。处方：百合30 g，乌药15 g，川楝子10 g，醋元胡20 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓30 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，白豆蔻15 g(后下)，生薏苡仁30 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草20 g，厚朴18 g，焦神曲30 g，4剂，日2次，两天1剂。

其后患者以四诊方为基础服药两月余，胃疼胃胀消失，食欲好，大便日1次顺畅，诸症稳定，遂嘱其停药观察，后随访无复发。

4.2 厚朴生姜半夏甘草人参汤、柴芩温胆汤合方治疗萎缩性胃炎伴糜烂案

兰某，女，51岁，2016年1月7日初诊。萎缩性胃炎伴糜烂，自诉服用中药一年余，效果一般。刻诊：胃胀无胃疼，无烧心反酸，口苦口酸，口黏口干，食欲可，大便日1次,成形，小便黄，寐差。舌暗红苔白黄腻，脉沉弦滑。体重116斤，月经49岁无，烘热汗出有。2015年6月2日胃镜：胃窦病变性质待定，慢性萎缩性胃炎伴糜烂。2015年6月7日病理：慢性萎缩性胃炎伴腺体肠化。B超：脂肪肝。中医诊断：痞满。西医诊断：萎缩性胃炎伴糜烂，脂肪肝。辨证：胆胃不和，湿热内阻，气机壅滞。治法：清利湿热，利胆和胃，行气消胀。处方：厚朴生姜半夏甘草人参汤、柴芩温胆汤合方加减。药物：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮15 g，茯苓30 g，生甘草15 g，竹茹10 g，枳壳10 g，白豆蔻15 g(后下)，薏苡仁30 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草20 g，石斛30 g，厚朴20 g，党参10 g，煅牡蛎30 g，焦麦芽30 g，7剂，日2次。早晚饭后半小时加热服用。

2016年1月21日二诊：服药有效，胃胀减轻，右侧胁肋胀满，口苦口黏，口气有，口中返酸减少，食欲可，打嗝，大便日1次,成形，小便黄，寐差，睡眠4～5 h，睡眠不实，烘热汗出日3～4次。舌尖红,苔薄白,黄腻，脉沉紧。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，生甘草10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草20 g，黄连10 g，制吴茱萸5 g，厚朴20 g，党参10 g，煅牡蛎30 g，焦神曲30 g，7剂，日2次。

2016年3月4日三诊：胃胀基本消失，右侧胁肋胀满，打嗝，口苦减轻，口黏，口中反酸，食欲香，大便日1次偏干，小便黄。寐差，睡眠不实。烘热汗出有，后背、颈部汗出多，舌暗红苔白黄腻，脉沉紧。处方：清半夏15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，白豆蔻15 g(后下)，薏苡仁30 g，厚朴20 g，党参10 g，煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，浮小麦30 g，炒麦芽30 g，7剂，日2次。

其后患者以三诊方为基础服药一年余，胃胀无，食欲好，大便日一次正常，2017年底复查胃镜提示：非萎缩性胃炎伴糜烂，遂嘱其停药观察，以观长效。

4.3 厚朴生姜半夏甘草人参汤、柴芩六君子汤、左金丸等合方加减治疗功能性消化不良(胃胀)案

左某，女，49岁，2017年1月7日初诊。自诉最近2月余胃胀，胀甚则疼，饭后明显，反酸，不打嗝，无烧心，食欲可，晨起口苦口干，大便2日一行，偏干，排气正常，小便黄，舌暗红苔白腻，脉沉弦紧。2015年子宫切除。中医诊断：痞满。西医诊断：功能性消化不良。辨证：脾气虚弱，气滞湿阻。治法：健脾益气，消胀除满，制酸止痛。处方：厚朴生姜半夏甘草人参汤、柴芩六君子汤、左金丸等合方加减。药物：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮15 g，党参15 g，茯苓30 g，生白术30 g，生甘草10 g，厚朴20 g，煅牡蛎30 g，黄连10 g，制吴茱萸5 g，焦麦芽30 g，7剂，日3次。早中晚饭后0.5 h加热服用。

2017年1月14日二诊：服药有效，胃胀减轻，无反酸烧心，无胁肋胀满，不打嗝，晨起口苦减轻，口干，无口气口黏，大便日一次偏干粘腻，排气少，小便可，睡眠可。舌淡红苔白腻，脉沉紧。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮15 g，党参10 g，茯苓30 g，生白术30 g，生甘草10 g，厚朴20 g，枳壳15 g，炒决明子30 g，焦麦芽20 g， 7剂，日2次。

2017年1月21日三诊：服药有效，胃胀基本无，食欲香，无口干口苦，大便2～3天一行偏干，排气有，肛门下坠有，小便可，睡眠可，舌淡红有齿痕苔白腻，脉沉紧。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮15 g，茯苓30 g，生甘草15 g，竹茹10 g，枳壳15 g，厚朴30 g，火麻仁30 g，炒苦杏仁10 g，白芍30 g，生大黄10 g(后下)，生白术30 g，炒决明子30 g，焦麦芽20 g，7剂，日2次。

其后电话随访：患者胃胀无，食欲好，大便1～2日一行顺畅，遂嘱其停药观察，并节制饮食，少食辛辣油腻、腥膻发物等品。